KISIM 1 GİRİŞ
TRAVMA
Travma, ekseriyetle onları yaşayan bireyler için ruhsal olarak yıpratıcı olan baş edilmesi sıkıntı olaylar olarak düşünülür. (Briere ve Scott, 2006; Straussner ve Calnan, 2014). Travma daha sonrası gerilim bozukluğu (TSSB) ve akut gerilim bozukluğu için travmatik olayı oluşturan sebepleri şöyle belirlemiştir: gerçek yahut mevt tehdidi, önemli faydalanma yahut direkt tecrübe yoluyla cinsel ihlale maruz kalma ya da buna şahit olma, yakın bir arkadaşın yahut aile üyesinin bu biçimde bir olay yaşadığını öğrenme yahut travmatik olaylarla ilgili rahatsız edici detaylara yine yeniden maruz kalma (işle ilgili olmadıkça elektronik medya, televizyon, sinemalar yahut fotoğraflar aracılığıyla değil). DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013), Bireylerin travmatik stresörlere reaksiyonları değişir; kimilerinde bu tecrübe şiddetli travma tepkileri ve TSSB geliştirirken, başkaları birebir olaya maruz kaldıklarında epey az reaksiyon verirler. Bireyin travma öncesi özellikleri ve tecrübeleri, travmatik olayın tabiatı ve şiddeti, ferdî algılar ve travma daha sonrası tecrübeler üzere çeşitli faktörler etkileşim halindedir ve travma reaksiyonunun gelişmesine katkıda bulunur (Straussner ve Calnan, 2014). Aslında, birden fazla birey ömürleri boyunca travmatik bir stresör yaşar (%56) ve epeyce azı (%8) TSSB geliştirir (Kessler ve ark, 1995). Travmatik stresörler yaşayan bireyler, kronik ve patolojik ya da gecikmiş yansılar yaşayabilirler. Bunun dışında potansiyel olarak travmatik bir olaya maruz kaldıktan daha sonra bu bireyler dayanıklılık sergileyebilir ve hayatlarını sağlıklı bir biçimde sürdürebilirler (Bonanno, 2004). Bireyler bir ay ortasında düzelen akut gerilim bozukluğu yaşayabilir, daha şiddetli TSSB geliştirebilir yahut depresyon, anksiyete, disosiyasyon ve unsur kullanması üzere diğer bozukluklar ve semptomlar geliştirebilirler (Kolk, 2005; Wiechelt, 2014; Wiechelt ve Gryczynski, 2012). Çocukluk çağında yaşanılan travmaların ise husus kullanım bozuklukları (Zhang ve ark., 2020) ile kumar (Horak ve ark., 2020), internet kullanım bozukluğu (Grajewski ve Dragan, 2020; Kircaburun ve ark., 2019) üzere davranışsal bağımlılıklarla ilgisi olduğunu söylemek mümkündür (Dalbudak ve ark., 2014; Cihan ve ark., 2019).
BAĞIMLILIK
TDK bağımlılığı bağlı olma durumu olarak açıklamıştır. Bağımlılık için bir öteki tarif da Who tarafınca “Bir unsur yahut unsur çeşidinin kişi için evvelde bedelli olan davranışlarından öncelikli hale geldiği ruhsal, davranışsal ve bilişsel fenomen kümesi” olarak yapılmıştır (2018). Bağımlılık bir beyin hastalığı olarak değerlendirilmekte olup ortasında “tolerans, mahrumluk, başarısızlıkla sonlanan bırakma denemeleri, ziyan görmeye rağmen kullanmaya devam etme, kullanma isteği, vaktin büyük kısmını ayırma, denetim kaybı” üzere kavramları barındırmaktadır (Ögel, 2017), (Hollander, 2012). Dışarıdan bedene unsur almak bağımlılık için akla gelen en yaygın niyet olsa da kumar, seks ve internet üzere davranışsal bozukluklar ödül düzeneği sistemini etkileyerek bağımlılığa yol açan etkenler içinde yer almaktadır (Greenfiel, 1999), ( Ögel, 2017), (Griffiths, 2000).
KISIM 2
2.1. TRAVMANIN TESİR ETTİĞİ KISIMLAR
2.1.1. BİLİŞSEL TESİRLER
Çocuğun travmatik tecrübeleri nasıl anlamlandırdığını, çocuğun bilişsel gelişim basamağındaki farkındalığına bakarak değerlendirmiştir. Piaget’nin benmerkezcilik anlayışının, çocuğun olayların niçinselliğini çeviri etmedeki en büyük etken olduğuna inanmaktadır. Bu niçinle, çocukların mağduriyetleri için kendilerini suçlamaları mümkündür ve üzücü olaylar, bu olayların yenidenlanmasından korkmalarına niye olabilir. Mağdur çocuklar, travmatik anılara ve kanılara karşı savunma geliştirebilirler. Çocuklar ve ergenler, travmatik bir olay hakkında düşünmekten kaçınmak, olay üzerinde hâkimiyet yahut denetim kazanmak için çeşitli savunma fonksiyonlarını kullanabilirler. Bu durum da hafıza bozukluğu meydana gelmesine niye olabilir. Bu da entelektüel işleyişi yahut şimdiki vakitte performans gösterme yahut geleceği düşünme yeteneğini etkileyebilir (Mowbray,1988). Travmatize olmuş çocuklar dayanılmaz, müdahaleci niyetler yahut manzaralar yaşayabilirler. Ekseriyetle, kendilerine makul bir olayı hatırlatan durumlardan, insanlardan yahut objelerden kaçınırken şuurlu olarak onları bastırmaya çalışırlar (Pynoos ve ARK., 1987; Terr, 1984). Olayı unutmak yahut anımsatıcılardan kaçınmak için çeşitli savunmaların kullanılması, ekseriyetle travmatize edici durumların temel tecrübesi olan ezici çaresizlik hislerine karşı korunmaya yardımcı olabilir (Van der Kolk, 1987). Travma geçirmiş erkek çocuklar özelinde öfkenin içselleştirilmesi ve saldırganlarla özdeşleşme savunmalarını kaydetmiş (Pynoos ve Eth, 1984); kızların ise ümitsizliği ve çaresizliği içselleştirdiğini ve mağdurlarla özdeşleştiğini gözlemlemiştir (Green, 1985; Terr; 1985; Wohl ve Kaufman, 1985).
2.1.2. DUYUŞAL TESİRLER
Birçok araştırmacı, çocukların travmadan daha sonra gerilime iki yoldan biriyle reaksiyon verdiği konusunda hemfikirdir: ya anksiyete ve hiperaktivite ile çok reaksiyon veren bir modda ya da hem toplumsal tıpkı vakitte duygusal olarak çok reaksiyon veren ve geri çekilen bir modda reaksiyon vermektedirler (Horowitz, 1976; van der Kolk, 1988; Zimrin, 1986). Örneğin, travma geçirmiş çocukların duygusal değişkenlik sergiledikleri gözlemlenmiştir (Nurcombe, 1986; Simonds ve Glenn, 1976); Bu çocukların, öfke ve sonluluk hislerini söz etme olasılıkları daha yüksektir (Pynoos ve Nader, 1988; Pynoos ve ark., 1987); ve “duyguları düzenleme yetileri azalmıştır” (van der Kolk, 1987). Misal biçimde, hislerini kısıtladıkları yahut hislerini tabir etme ve deneyimleme konusunda yetersizlik gösterdikleri (Doyle ve Bauer, 1988; Green, 1985; Holaday, Armsworth, Swank ve Vincent, 1992) gözlemlenmiştir.
2.1.2. DUYGUSAL REAKSİYONLAR
Çeşitli travma biçimleri yaşayan çocuklar üzerinde yapılan çalışmalardan hayli sayıda duygusal reaksiyon bildirilmiştir. Travmatize olmuş çocukların genel olarak yüksek bir kırılganlık duygusu ve çevresel tehdide karşı hassaslık gösterdikleri gözlemlenmiştir. Yani hem olayın hatırlatıcılarından birebir vakitte olayın ortaya giren kanılarından yahut imgelerinden olayları duygusal olarak bir daha deneyimleme eğilimindedirler (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk, 1987b). Bu çocukların ve ergenlerin gerilime karşı daha düşük toleransa sahip olduklarını ve genel olarak daha bunalmış hissedebileceklerini bulmuşlardır (Holaday ve ark.,1992). Çocuğun travma sırasındaki gelişim seviyesi, duygusal yansıyı belirlemede değerli bir faktör üzere görünmektedir. Örneğin, iki yaşından evvel istismara uğrayan çocuklar altı yaşına kadar öfke ve keder göstermiş; istismar gerçekleştiğinde dört ila altı yaştaki çocuklar ise sonluluk, dert, zorlanma ve geri çekilme sergilemişlerdir (Erickson ve Egeland, 1987; Howes ve Espinosa, 1985). birebir vakitte, aşağıdaki kısımda tartışıldığı üzere, genel olarak travmaya verilen reaksiyonların çeşitliliği, tetikleyici olaydan bağımsız olarak benzeridir. Kelam konusu çocuklarda depresif tepkiler, çok ağlama, tasa ve anhedoni üzere yansılar tespit edilmiştir (Milgram ve ark., 1988).
2.1.3. CÜRÜM VE UTANÇ
Terr (1984) ve Zimrin (1986), inceledikleri çocukların, oburlarının yaşamadığı zorlukları yaşamalarından kaynaklı çok suçluluk ve utanç yaşadıklarını bulmuşlardır. Ayrıyeten, travmatize olmuş çocuklar bu durumlardaki davranışlarını sert bir biçimde kıymetlendirmiş, utanç ve kendini suçlama deneyimlemişlerdir (Holaday ve ark., 1992; Terr, 1984; Zimrin, 1986). Bu çocuklar eza, çaresizlik ve güçsüzlük hislerini deneyimlemişlerdir. travma geçirmiş çocukların çizimlerini tahlil ederken, çizimlerin “çaresizlik, güçsüzlük, parçalanma, depresyon, öfke ve dert hislerini yansıttığını” söz etmişlerdir. Bu çocukların, toplumsal izolasyon belirtileri, inanç eksikliği ve kişilerarası temastan genel bir kaygıyla kaçındıkları gözlemlenmiştir. (Wohl ve Kaufman, 1985), Öbür araştırmacılar (Milgram ve ark., 1988; Pynoos ve ark.,, 1987; Zimrin, 1986), olayla ilgili korkutucu fikirlerin, anında telaş, rahatlayamama, çaresizlik, ümitsizlik ve endişe hislerini ortaya çıkarabileceğini belirtmişlerdir. Holaday ve arkadaşları (1992), karar vermedeki pasifliğin, travmatize olmuş çocukların hayatlarını etkilemek için güçsüzlük hissinden kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir.
2.1.3. BENLİK ALGILARI
Biroldukça çalışma, travma geçirmiş çocuklar ve ergenler içinde benlik algılarında yahut kendine yönelik hislerde değişiklikler olduğunu belgelemiştir. Bunlar, düşük benlik hürmeti, zayıf benlik kavramı ve olumsuz vücut imajını içerir (Kinard, 1980; Oates ve ark., 1985; Tong ve ark., 1987). Çeşitli travma kümelerinde da özgüven eksikliği belgelenmiştir (Armsworth & Turboff, 1990; Holaday ve ark., 1992). Öbür araştırmalar, travmatize olmuş çocukların, kendilerini kıymetsiz hissettiklerini ve yazgılarını hak ettiklerine inandıklarını bulmuştur (Doyle ve Bauer, 1988; Terr, 1988; Zimrin, 1986). Travmatize olmuş çocukların çevresel tehdide karşı çok bir savunmasızlık ve hassaslık duygusu geliştirdikleri gözlemlenmiştir. Bu hisler fizikî hatırlatıcıların yanı sıra içselleştirilmiş niyet ve imajlardan kaynaklandığı belirtilmiştir. (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk 1987). Bu çocuklarda, kayıtsızlık, geri çekilme ve düşük motivasyon hisleri da bildirilmiştir ve bunlar olayları denetim edememe algısına boyun eğmenin delili olabilir (Eth ve Pynoos, 1984; Mowbray, 1988). Endişeler ve savunmasızlık hisleri, çocukların şahsi güvenliği ile hudutlu değildir. Aile üyelerinin güvenliği konusunda çok dehşet ve kaygı Pynoos ve arkadaşları tarafınca belgelenmiştir. (1987). Travma yaratan olayları izleyen biroldukça davranışsal reaksiyon örüntüsü belgelenmiştir. Travmatize olmuş çocukların akranlarına (Burke ve ark.,, 1982; George & Main, 1979; Hoffman-Plotkin ve Twentyman, 1984), ebeveynlere, öğretmenlere ve otorite figürlerine karşı saldırganlık sergileme olasılıklarının daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. (Friedrich, 1987; Kinard, 1980); Bu çocuklar hayvanlara karşı şiddet eğilimli olabilirler (Friedrich ve ark.,1988; Friedrich ve Reams, 1987). Ayrıyeten, yaşıtlarına nazaran kendilerine daha fazla ziyan verme eğilimleri vardır (Green, 1983; Zimrin, 1986) ve çok ahenk kuvvetlikleri gösterebilirler (Farber ve Joseph, 1985). Kimyasal olarak bağımlı hale gelmeleri daha muhtemeldir (Cavaiola & Schiff, 1988); antisosyal yahut hata faaliyetlerinde bulunmaları mümkündür (Frederick, 1985; McCormack ve ark.,, 1986; Shore, Tatum ve ark., 1986); kuşaklar ortası istismar sergilemek (Gelardo & Sanford, 1987); ve fuhuş yapmak (James & Meyerding, 1977) ve kaçak davranışlarda bulunmak da bu davranışlardan bazılardır (Rimza & Berg, 1988).
2.1.4. FİZYOLOJİK-SOMATİK TESİRLER
Van der Kolk (1988), travmanın hem ruhu tıpkı vakitte vücudu etkilediğini ve birçok TSSB belirtisinin fizyolojik ve nörokimyasal değişikliklerden kaynaklandığını belirtmiştir. Van der Kolk’a (1987b) göre, travma geçirmiş beşerler travmatik olayın anıları, kaygıları, terörü yahut tesirleri ile baş etmek için “kendi zihinlerine girmekten” korkarlar ve bu niçinle, bir korunma aracı olarak bu travmaların bedensel belirtilerini yaşayabilirler. Bu da, beyindeki fizyolojik yahut nörokimyasal değişiklikler tarafınca tetiklenen epey sayıda bedensel çıktının yaşanmasına sebep olur (van der Kolk, 1984).
KISIM 3
3.1. UNSUR BAĞIMLILIĞI
Alkol, tütün, eroin ve daha biroldukça uyuşturucu unsur toplumumuzda bulunabilir. Hastalık, vefat, düşük üretkenlik ve hata uyuşturucu bağımlılığı ile alakalı olsa da, genel olarak ölçülemez bir duygusal ve toplumsal maliyeti vardır. Psikologlar ve psikiyatristler, bağımlılığı, ziyanlı sonuçları bulunmasına karşın devam etmek için yinelayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluk olarak tanımlamaktadırlar. (Goldstein ve Volkow, 2002). Husus bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı (Camí J, Farré M 2003) için somut teşhis kriterleri, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yahut Hastalıkların ve İlgili Sıhhat Problemlerinin Memleketler arası Sınıflandırmasında (ICD-10) belirlenmiştir ve bağımlılığı teşhis etmek ve tedavisini kıymetlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır.
Bağımlılık, uyuşturucu kullanması üstündeki denetimin kaybı yahut olumsuz sonuçlara karşın uyuşturucuyu arama ve alma davranışı olarak tanımlanabilir (Nestler, 2001). Unsur bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı), ziyanlı sonuçlara karşın unsura devam etmek için yenidenlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluktur. (Goldstein ve Volkow, 2002). Bu uyuşturucu arama davranışı, aşerme ve denetim kaybıyla bağlantılıdır. (Shaffer ve ark., 1999). Bağımlılık, uyuşturucu kullanması hareketlerinden kaynaklanır ve ekseriyetle yenidenlanan maruz kalmayı gerektirir. Bu süreç, hem kişinin genetik yapısından birebir vakitte uyuşturucu kullanmasının meydana geldiği ruhsal ve toplumsal bağlamdan kuvvetli bir biçimde etkilenir.
DSM-V – 2013 Genel olarak, bir unsur kullanım bozukluğunun teşhisi, hususun kullanmasıyla ilgili patolojik bir davranış kalıbına dayanır.
Kriter A: Yakın vakitte bir unsurun yutulmasına bağlı olarak hususa has bir sendromun gelişmesi.
Kriter B: Değişiklikler, unsurun merkezi hudut sistemi üstündeki fizyolojik tesirlerine bağlanabilir.
Kriter C: Unsura has sendrom, klinik açıdan besbelli bir kahra ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da değerli öbür fonksiyonellik alanlarında bozulmaya yol açar.
Kriter D: Belirtiler öbür bir tıbbi duruma bağlanamaz ve öteki bir ruhsal bozuklukla daha güzel açıklanamaz.
3.2. HUSUS BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
Genel olarak, uyuşturucu bağımlılığı yahut unsur kullanım bozukluğu, bir klinik psikolog, bir psikiyatrist yahut lisanslı alkol ve uyuşturucu danışmanı tarafınca kapsamlı bir değerlendirmeden daha sonra teşhis edilebilir. Mevcut teşhis kriterleri Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yer almaktadır (DSM V, 2013). Bunlar şunları içerir:
① Amaçlanandan daha büyük ölçülerde yahut daha uzun bir süre boyunca alınması;
② İlacın/maddenin kullanmasını azaltmak yahut denetim altına almak için daima bir istek yahut başarısız bir gayret;
③ Uyuşturucu/madde elde etmek ve kullanmak yahut tesirlerinden kurtulmak için gerekli faaliyetlere epey vakit harcaması;
④ İlacı/maddeyi kullanmak için aşerme yahut kuvvetli bir istek yahut dürtü;
⑤ İşte, okulda yahut meskende kıymetli rol yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan bir dahaleyici kullanım;
⑥ Uyuşturucuların tesirlerinin niye olduğu yahut şiddetlendirdiği, kalıcı yahut yinelayan toplumsal yahut kişilerarası meselelere karşın kullanmaya devam etme;
⑦ Uyuşturucu/madde kullanması niçiniyle değerli toplumsal, mesleksel yahut cümbüş etkinliklerinden vazgeçilmesi yahut azaltılması;
⑧ Fizikî olarak tehlikeli olduğu durumlarda dahi yinelayan kullanım;
⑨ Uyuşturucunun niye olduğu yahut alevlendirdiği mümkün, kalıcı yahut yinelayan bir fizikî yahut ruhsal sorun olduğu bilinmesine karşın uyuşturucu/madde kullanmasına devam edilmesi;
⑩ Aşağıdakilerden biri ile tanımlanan tolerans: (a) intoksikasyon yahut istenen etkiyi elde etmek için bariz biçimde artan ölçüde ilaç/maddeye gereksinim duyma, (b) birebir ölçüde ilaç/maddenin daima kullanması ile besbelli biçimde azalmış tesir;
⑪ Aşağıdakilerden rastgele biri ile kendini gösteren mahrumluk: (a) ilaç/madde için karakteristik mahrumluk sendromu, (b) ilaç/madde, mahrumluk semptomlarını hafifçeletmek yahut önlemek için alınması.
Bu 11 kriter, husus üzerinde bozulmuş denetim (ölçüt 1-4), toplumsal bozulma (ölçüt 5-7), riskli kullanım (ölçüt 8-9) ve farmakolojik kriterler (ölçüt 10-11) olarak alt kümelere ayrılabilir. birebir vakitte, farklı ilaç çeşitlerinin farklı geri çekilme kriterleri setlerini karşıladığını ve bu niçinle spesifik teşhislerin ilaca mahsus geri çekilme kriterleri setlerine atıfta bulunması gerektiğini belirtmek gerekir.
KISIM 4
4.1. HUSUS BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI
Erken çocukluk ve ergenlik çağı travmasına maruz kalmanın, yetişkinlikte hususun berbata kullanması ile kuvvetli bir biçimde bağlı olduğunu ve hayatın ilerleyen periyotlarında bağımlılık için bir risk faktörü olarak katkıda bulunabileceğini destekleyen epey sayıda delil vardır (Kendler ve ark.,, 2000; Molnar ve ark.,, 2001; Nelson ve ark., 2006; Sinha, 2001, 2008). Çocukluk ve ergenlik devrinde gerilime maruz kalma, prefrontal korteks de dahil olmak üzere duygusal ve davranışsal gerilim yansılarını, karar vermeyi, ödül davranışlarını ve dürtüselliği düzenlemekten sorumlu beyin bölgelerinin gelişmenini değiştirebilir (Blanco ve ark.,, 2015; Heinrichs, 2005; McCrory ve ark., 2012; Sinha, 2008). Ayrıyeten çocukluk çağı travması ile ebeveyn yahut toplumsal takviye eksikliği, uyumsuz başa çıkma maharetleri ve hayatın ilerleyen periyotlarında uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunan günlük gerilim düzeyleri içinde etkileşimler olabilir (Sinha, 2001). Yetişkinlik periyodunda yaşanan travma da husus bağımlılığı riski ile alakalıdır. Örneğin, kokaine bağımlı bireyler, toplumla uyumlu örneklere kıyasla değerli ölçüde daha fazla hayat uzunluğu travma çeşidi rapor etmektedir (Afful ve ark., 2010). Ek olarak, araştırmalar (Miranda ve ark., 2002) unsur bağımlılığı tedavisine kayıt olan bayanların %60-70’inin, baş etme metodu olarak unsurların kullanılabileceği bir partner şiddeti hikayesi bildirdiğini de ortaya koymuştur (Lincoln ve ark, 2006). tıpkı vakitte, savaşla bağlantılı travma daha sonrası gerilim bozukluğu (TSSB) ile daha sonraki husus berbata kullanması içinde bir bağlantı olduğuna dair sağlam deliller vardır (Bremner ve ark., 1996; Davis ve Wood, 1999; McFall ve ark., 1991; Seal ve ark., 2012). Ayrıyeten, TSSB ve husus kullanım bozukluğu komorbiditesi olağanüstü derecede yüksektir (Brady ve ark., 2004), bilhassa opioid bağımlılığı (Fareed ve ark., 2013). Travmatik olaylar, (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Reddy, 2013) kanıtladığı üzere, kronik gerilimi tetikleyebilir, bunun için çoklukla sorunlu hislerden ve travmatik anılardan kaçmak için kullanılabilir (Brady ve ark., 2004). Bu hipotez, klinik bir TSSB tanısı olmadan travmadan kurtulan ve sonrasındasında günlük hayatta travmayla alakalı olmayan zahmetlerle başa çıkmak için de kullanmaya başlayan ve bir bağımlılık döngüsüne yol açan travmadan kurtulanları kapsayacak biçimde genişletilebilir (Bremner ve ark., 1996; Charney ve ark., 1993).
KISIM 5
5.1. UNSUR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Unsur bağımlıları için BDT, farklı maksatları vurgulayan çeşitli müdahaleleri kapsar. Bu kısım, motivasyonel müdahaleler, motivasyonel görüşme, BDT ve işlevsel tahlile odaklanan ilgili müdahaleler dahil olmak üzere kişisel ve küme tedavilerini ele almaktadır. (Kathryn ve ark., 2010).
5.2. MOTİVASYONEL MÜDAHALELER
Tedaviyi düşünmenin başlangıcında, tedavi için motivasyon ve tedaviye ahenk mümkünlüğü dikkate alınmalıdır. Değişimin önündeki motivasyonel pürüzleri ele almak için motivasyon geliştirme teknikleri oluşturulmuş ve test edilmiştir. Motivasyonel görüşme (Miller WR ve Rollnick S, 2002) uyuşturucu ve alkol kullanmasına nazaran davranış değişikliğine yönelik kararsızlığı hedeflemeye ve akabinde motivasyona uygulama ve anksiyete bozuklukları için BDT’ye bağlılığın artırılması da dahil olmak üzere hayli çeşitli öteki bozukluklara ve davranışlara bağlılığa dayalı bir yaklaşımdır (Merlo ve ark., 2009; Westra ve ark., 2009). Motivasyonel müdahale modeline dayalı tedaviler, bağımsız müdahaleler olarak ve husus bağımlılılar için öbür tedavi stratejileriyle bir arada kullanılır. Motivasyonel müdahalelere dayalı müdahalelerin meta-analitik bir incelemesi, plasebo yahut tedavi edilmeyen denetim kümesi ile karşılaştırıldığında alkol için küçük ila orta aralıkta ve uyuşturucu kullanması için orta aralıkta çalışmalar içinde tesir büyüklükleri ve etkin tedavi karşılaştırmalarına benzeri aktiflik bulmuştur (Burke ve ark., 2003). Motivasyonel müdahaleler tipik olarak, çoklukla kısa bir tedavi kısmından oluşan kişisel bir formatta (grup formatları da kullanılıyor olsa da) sunulur. Daha yüksek dozda tedavi kullanıldığında daha fazla aktiflik elde edilebilir (Burke ve ark., 2003).
5.3. MOTİVASYONEL GÖRÜŞME TEKNİKLERİ
kullanmasın izlenmesi öteki bir değerli tekniktir ve tedavi prosedürünün daima bir kesimidir. İki maksada hizmet eder: birinci vakit içinderda hasta kendi internet davranışına dair içgörü kazanır ve ikinci olarak hastalar için ilerlemenin (veya ilerleme eksikliğinin) bir hatırlatıcısı olarak hizmet eder. Bu niçinle, tüm hastalar tedavi mühletince kullanımlarını izlemek için bir günlük fiyatlar. Tedavi eden terapistler, izleme kullanmasının internet bağımlılığı için tesirli olduğunu belirtmektedir. Üçüncüsü, fonksiyonel tahlil, davranış, gerçek davranış ve sonuçları için öncülleri (risk faktörleri) belirlemeyi hedefler. Terapistler, fonksiyonel tahlil tekniğinin internet bağımlılığı açısından kullanılabilir olduğunu düşünüyorlar, fakat risk faktörleri ve sonuçları açıklığa kavuşturulduğu ve tedavinin başlangıcından itibaren ilgilenildiği için, davranış dizisinin tam, vakit alıcı fonksiyonel tahlil formunu kullanmadan izlenebileceğini belirtiyorlar (Rooij ve ark., 2010).
Tedavi için Maksatlar Belirleme: Denetim Kazanma, kullanması Azaltma ve Boş Vakti Doldurmayı Öğrenme. Tüm hastalar birebir global maksadı paylaşıyor: İnternet kullanımlarının denetimini bir daha kazanmak istiyorlar. Hastaların birçok için internet kullanması ya fazlaca fazla boş vakti dolduran (ve bir hasta için işteki zamanı) ya da diğer olumsuz tesirleri olan kuvvetli bir alışkanlık haline gelmiştir. Bu niçinle, birden fazla hasta için asıl gaye, favori internet uygulamasında geçirilen süreyi azaltmaktır. Terapistler içinde, amaç belirlemeyle ilgili ana meselelerden biri, denetimli kullanıma karşı “yoksunluk” sıkıntısıdır. İnternet kullanması günlük hayatın gerekli bir bileşeni olduğundan, birden fazla hasta sıkıntılı uygulamalarından kullanmasın azaltılmasını yahut internetten uzak durmayı amaçlamıştır; internet kullanmasından büsbütün uzak durmak maksat değildir. Hastalar internette geçirilen süreyi azaltmada başarılı olursa, hastaya çabucak büyük bir vakit açılır ve bu da ikinci bir tedavi maksadına niye olur: sıkılmamak ve internete yine ağır biçimde girmemek için boş vakit içinderı tatmin edici bir biçimde değerlendirmeyi ve yapılandırmayı öğrenmek ehemmiyet arz etmektedir. Bu gaye, interneti içermeyen ve yalnızlıkla ve istikrarsız bir ömür üslubunun başka neticeleriyla (dans dersleri, eski bir spora bir daha başlamak) gayret açısından daha yapan getirileri olan yeni aktiviteler bulmayı içerir. Birtakım hastalar için bu bununla birlikte yeni toplumsal müsabakalar ve ‘gerçek hayatta’ temaslarla başa çıkmak için toplumsal maharetlerini geliştirmeleri gerektiği manasına gelir. Daha evvel de açıklandıği üzere, internet kullanmasında çok vakit harcamak aslında kimi hastalar için asıl sorun değildi. Bu durumlarda, terapistler tarafınca alternatif amaçlar belirlenmiştir (Beard ve Wolf, 2001). Planlama Değişikliği: Hastalar Kendi Kendini Denetim Etmede Yaratıcıdır, fakat Mahrumluk İstenmez. Terapistler, hastaların kendi davranışlarını denetim etmek için tedbirler bulma konusunda yaratıcı olduklarını belirtmektedirler. Örnekler şunları içerir: bilgisayarı açmadan evvel ne yapılması gerektiğine karar vermek, yeni elektronik postaların otomatik bildirimlerini kaldırmak, elektronik postaları kümelere ayırmak ve alakasız olanları yanıtlamamak, toplumsal ağ sitelerinde rahatsız etmeyin iletileri göndermek, bilgisayar yerine dizüstü bilgisayar kullanmak (bu vakit içinde daha rahatsız edicidir), kredi kartının bloke edilmesi ve bir kronometre kullanarak davranışa harcanan mühletin izlenmesi. Örneğin, bir hasta, kullandıktan daha sonra güç kablosunu bilgisayardan çıkardı ve davranışlarını denetim etmesine yardımcı olması için kız arkadaşına verdi. Biroldukça hasta için en uygun müdahale, kullanması izlemek üzere sıradan bir hareket üzere görünmektedir. Birtakım terapistler tarafınca kullanılan değişik bir yaklaşım, hastanın boş vakit içinderını internet kullanması haricindeki aktivitelerle doldurma fikrine alışmasının bir yolu olarak internetsiz bir gün geçirmekti. Ne yazık ki hastalar bu yaklaşımdan daha az memnundular. Hatta ikisi bu seçeneği denemeyi reddetmiştir. Son olarak, terapistler, hastaların birçoklarının, elde edilemez oldukları için tedavi sırasında çoğunlukla ayarlamak zorunda kaldıkları maksatlar belirleme konusunda bir biçimde çok özgüvene sahip olduklarını belirtmektedirler. Bunun ana sebebi, internet kullanmasının hastaların başlangıçta var iseydığından daha fazla günlük işleyiş için gerekli olmasıdır (Miller ve Rollnick., 2002).
5.4. BİLİŞSEL VE MOTİVASYONEL STRATEJİLER
Yüksek riskli durumlar ve olaylar belirlendikten daha sonra (insanlar ve yerler ile duygulanımdaki değişiklikler üzere dahili ipuçları dahil), bu olaylarla karşılaşılma mümkünlüğünü değiştirmeye yönlendirilebilir (alternatif uyuşturucu dışı faaliyetler yahut ayık faaliyetler sağlayarak ilaç dışı alternatiflerin provasını yapmak gibi). Bu alternatif faaliyetler için motivasyonu artırmak özelinde motivasyonel ve bilişsel müdahalelerin yanı sıra, uyuşturucu kullanma mümkünlüğünü artıran bilişleri azaltmaya da çalışılabilir. ögelerine ek olarak (yani kıymetlendirme, bilginin tarafsız bir biçimde sunulması ve uyuşturucudan uzak durma konusundaki kararsızlığın açıklanması ve tartışılması), daha geniş bilişsel stratejiler, kullanması rasyonelleştirme de dahil olmak üzere, unsur berbata kullanmasına has bilişsel çarpıklıkları hedefleyebilir (örn. bunu yalnızca bir defa kullanacağım, ””Bir içki bana ziyan vermez”” Makus bir gündü, kullanmayı hak ettim”) ve pes etme (örn.”niçin denesem bile” ”Ben her vakit bir bağımlı olacağım”). Bu üzere durumlarda, hastadan bu niyetlerin doğruluğuna ait ispatlar elde etmek, daha uyumlu olabilecek ve hastanın tecrübesini daha güzel yansıtabilecek alternatif değerlendirmelerin belirlenmesine yardımcı olabilir. Misal biçimde, bu çeşit niyetlerin tabiatı ve güzelleşmede oynayabilecekleri rol hakkında psikoeğitim sağlamak, hastanın bu cins fikir kalıplarının bozukluğun sürdürülmesine nasıl katkıda bulunduğu konusunda farkındalık kazanmasına yardımcı olabilir. Başka bozukluklarda olduğu üzere, uyuşturucu ipuçları bağlamında bilişsel bir daha yapılandırmanın provası, bu hünerlerin tedavi ortamı haricinde kullanılabilirliğini artırabilir (Otto ve ark., 2007). Bilişsel bir daha yapılandırmanın bir kesimi olarak, kullanmasın neticeleriyla ilgili beklentiler yahut inançlar, müdahale için diğer bir değerli gayedir. Hastaların, belli bir unsurun kullanmasının hayatlarının yahut belli durumlarının kimi sıkıntılı istikametlerine yardımcı olacağına dair bir inancı sürdürdüklerini yaygın biçimde gözlemlenmiştir. Örneğin bir hasta alkol kullanmadan ailece bir tatilin keyifli geçmeyeceğini düşünebilir. Bilişsel bir daha yapılandırma tekniklerine misal biçimde, beklentiler için delilleri kıymetlendirmek ve davranışsal deneyler tasarlamak bu mevzuyu hedeflemek için kullanılabilir. Bu durumda, hasta tatil partisinde içki içmekten kaçınmaya ve olayın ne derece eğlenceli olduğunu değerlendirmeye teşvik edilecektir. Ayrıyeten hasta, bu ortamlarda alkol kullanmasının sonuçlarını ve faydalarını karşılaştırmak için geçmiş tatillerden elde edilen ispatları kıymetlendirebilir (Kathryn ve ark., 2010).
5.5. NÜKS TEDBİRE VE BAŞKA TEDAVİLER
Uyuşturucu kullanmasına yönelik düzgün araştırılmış bir diğer bilişsel davranışçı yaklaşım, uyuşturucu kullanmasına yönelik ipuçlarının fonksiyonel bir tahlilini ve bu ipuçlarına alternatif karşılıkların sistematik eğitimini vurgulamıştır. Nüksü tedbire yaklaşımı, hastanın unsur kullanmasına daha yatkın olabileceği yüksek riskli durumların (mesela, favori barlar, kullanan arkadaşlar) belirlenmesine ve önlenmesine odaklanır (Marlatt ve Gordon, 1985). Nüksü tedbire teknikleri, hastanın algılanan beklentilerini sorgulamayı içerir. Hastanın tehdit edici durumda daha şuurlu bir seçim yapmasına yardımcı olmak için kullanmasın ve psikoeğitimin olumlu tesirleri tekniklerin kapsamı dahilindedir. Alkol ve uyuşturucu kullanım bozukluklarının yanı sıra sigarayı inceleyen 26 çalışmada nüksü önleme’nin aktifliğini inceleyen bir meta-analiz nüksü önleme’nin husus kullanmasını azaltmada küçük bir tesir (r 5 0.14), lakin genel olarak güzelleşme için büyük bir tesir (r 5 0.48) bulmuştur (Irvin ve ark., 1999).Uyuşturucu kullanmasına yönelik fonksiyonel ipuçlarına katılmaya ek olarak, daha geniş bir psikoeğitim, bilişsel bir daha kıymetlendirme, maharet eğitimi ve başka davranışsal stratejileri içerebilen emsal BDT stratejileri de geliştirilmiştir. Ferdî BDT paketleri, bu bileşenlerin her birinin kullanılma derecesine göre değişir. Örneğin, Carroll (Carrol, 1998).tarafınca geliştirilen kokain bağımlılığına yönelik bilişsel davranışsal bir müdahale, fonksiyonel tahlil bileşenlerini, tetikleyicileri önlemeye yönelik davranışsal stratejileri ve sorun çözme, uyuşturucu reddi ve baş etme marifetlerini geliştirmeyi içerir. BDT’nin unsur bağımlıları için aktifliğine ait deliller, heterojen karşılaştırma şartları (Dutra ve ark., 2008) ve tedavi uygulanmayan denetim kümeleriyle karşılaştırıldığında büyük tesir büyüklükleri kullanılarak düşük orta aralıkta tesir büyüklüğü varsayımları ile meta-analitik incelemelerde desteklenmektedir.
KISIM 6
6.1. İNTERNET BAĞIMLILIĞI
İnternet bağımlılığını daha kapsamlı olarak “İnternet bağımlılığı geniş bir bağlamdır, bağımlılık pek fazlaca davranışsal ve dürtüsel denetim sorununu kapsamaktadır. Örneğin, internet bağımlılığı, internet dürtü davranışı, bilgi edinme bağımlılığı, bilgisayar bağımlığı vb.” biçiminde tanımlamışlardır (Armstrong, 2001). Lakin, internet bağımlılığı kavramı yerine patolojik internet kullanması sözünü tercih etmişlerdir (patolojij internet kullanması); bağımlılık kavramının bir organizmanın kimyasal ya da narkotik bir husus kullanmasına bağlı ruhsal ve fizikî bağlılık olduğunu sav etmişlerdir (Davis, 2001). İnternet bağımlılığının şöyle tanımlamışlardır: “Bir kişinin zihinsel ve davranışsal bir bozukluğun niye olduğu interneti çok kullanımı, burada interneti bir daha kullanmayı kuvvetli bir biçimde durdurmak yahut internetten geri çekilmeyi azaltmak dileğini içermesidir. Misal biçimde, zihinsel ve fizikî semptomlarla bağlantılı olabilir” (Tao R, ve ark., 2008). İnternet bağımlılığını “internetin tekrar yeniden kullanmasından kaynaklanan karşı konulmaz bir bir daha kullanım isteği yaratırken beraberinde internette harcanan vakti artıran tansiyonlar ve toleranslar yaratan kronik yahut döngüsel bir takıntı durumu” olarak tanımlamaktadır (Yang, 2008). İnternet bağımlılığı ruhsal ve fizikî bağımlılığı içerir. Bu mantıksız çok kullanım davranışının bir kararı olarak, internet bağımlılığı nihayetinde bedensel belirtilerle bir arada ferdi, toplumsal ve ruhsal hasara yol açabilmektedir”. Bu iki tarif hem internet bağımlılığının kapsamlı tarifleridir birebir vakitte yaygın olarak kullanılmaktadır. İnternet bağımlılığı altı çeşide ayrılabilir: (1) çevrimiçi oyun bağımlılı ğı, (2) siber-ilişkisel bağımlılık, (3) siber-cinsel bağımlılık, (4) çok bilgi yüklemesi, (5) siber dürtü aksiyonu ve (6) bilgisayar teknolojisi bağımlılığı.
6.2. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
Young (Young KS, 1996). DSM-IV’te patolojik kumar oynama için 10 kritere bakılırsa internet bağımlılığı özelinde sekiz soru belirledi:
① İnternetle meşgul hissediyor musunuz (önceki çevrimiçi aktifliği düşünün yahut bir daha sonraki çevrimiçi oturumu öngörün)?
② Memnuniyetinizi sağlamak için interneti giderek artan ölçülerde kullanma gereksinimi hissediyor musunuz?
③ İnternet kullanmasını denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için tekrar yine başarısız teşebbüslerde bulundunuz mu?
④ İnternet kullanmasını azaltmaya yahut durdurmaya çalışırken kendinizi huzursuz, depresif yahut hudutlu hissediyor musunuz?
⑤ Başlangıçta amaçlanandan daha uzun mühlet çevrimiçi kalıyor musunuz?
⑥ İnternet yüzünden kıymetli bir ilgi, iş, eğitim yahut meslek fırsatını kaybetmeyi tehlikeye yahut riske attınız mı?
⑦ İnternete bağlılığınızın boyutunu gizlemek için aile üyelerine, terapistlere yahut diğerlerine palavra söylemiş olduniz mi?
⑧ İnterneti sorunlardan kaçmanın bir yolu olarak mı yoksa disforik bir ruh halinden kurtulmak için mi kullanıyorsunuz (örn. çaresizlik, suçluluk, korku, depresyon duyguları)?
Hastalar, soruların beşine (ya da daha fazlasına) “evet” karşılığı verdiklerinde ve davranışları bir Manik Epizod ile daha uygun açıklanamadığında “bağımlı” olarak kabul edildi. “Beş” kesme puanı, Patolojik Kumar için kullanılan ölçüt sayısıyla tutarlıydı ve olağan ile patolojik bağımlılık yapan internet kullanmasını ayırt etmek için kâfi sayıda ölçüt olarak görülüyordu. “İnternet bağımlılığı klinik teşhis kriterlerinin” çerçevesini oluşturan Profesör Tao Ran, kapsamlı bir kıymetlendirme oluşturmak için internet bağımlılığının derecesini belirleme kriterlerinin aşağıdakilerle birleştirilmesi gerektiğine inanmaktadır:
(1) standart hastalık seyri (örn. , ortalama günlük daima internet kullanım müddetinin 6 saatten çok olması ve semptomatik standardı karşılaması 3 aya ulaşmış yahut aşmış);
(2) Uzun vadeli İnternet erişimi niçiniyle toplumsal fonksiyon (yani öğrenme, çalışma ve irtibat becerileri) ziyan görmüş;
(3) semptomatik kriterler göstermiş olmak.
Spesifik semptom kriterleri şunları içerir: İnternetin uzun vadeli, yinelayan kullanması, interneti öğrenme ve çalışmamak için kullanma maksadı yahut kendi öğrenmelerine ve çalışmalarına yardımcı olmama, aşağıdaki semptomlara göre:
(1) kuvvetli bir istek duyma yahut internet kullanmasına yönelik dürtü;
(2) tüm beden rahatsızlığı, sonluluk, konsantre olamama. Zou ve öbürleri 33. İnternet kullanmasını azaltırken yahut durdururken ortaya çıkan, sistemsiz uyku ve öteki geri çekilme tepkileri; geri çekme yansısı, başka benzeri elektronik ortamların (televizyon, el oyunu, vb.) kullanması yoluyla da
(3) aşağıdaki beşten en az birinin karşılanması ile kolaylaştırılmalıdır:
① memnuniyeti sağlamak için internet vaktinin ve girdi seviyesinin artan kullanması;
② tekraren durdurma gayretlerine karşın internet kullanmasının başlangıcını, sonunu ve müddetini denetim etme zorluğu;
③ bariz ziyanlı sonuçları ne olursa olsun internetin inatçı kullanması;
④ internet kullanması niçiniyle öbür ilgi alanlarını, eğlenceyi yahut toplumsal faaliyetleri azaltmak yahut terk etmek;
⑤ sorunlardan kaçmak yahut olumsuz hisleri hafifçeletmek için internetin kullanılması (Tao R, Wang JN, Huang XQ, Liu CY, Yao SM, Xiao LJ 2008).
6.3. OYUN VE İNTERNET BAĞIMLILIĞI
Duygusal istismar ve oyun bağımlılığıyla alakalı bulunmuştur. Duygusal istismar, çocuğun kıymet yahut iyilik hissine yönelik kelamlı ataklar yahut bir yetişkin yahut daha yaşlı bir kişi tarafınca çocuğa yönelik rastgele bir küçük düşürücü yahut alçaltıcı davranış olarak tanımlanmıştır (Bernstein ve ark., 2003) ve bakım verenlerin çocuğun temel gereksinimlerini (mesela sevgi, ilişkin olma, bakım, destek) karşılayamamalarıyla ilişkilendirilmiştir. Geçmişte yapılan araştırmalar, duygusal istismarın çeşitli toplumsal, duygusal ve davranış sorunlarıyla alakalı olduğunu göstermiştir (Maguire ve ark.., 2015). Bu sorunların başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynamak bu evrede bir teşhis kriteridir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Çok sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapan kullanmasını yordadığını vurgulamıştır (örn. sorunlu ve bağımlılık yapan internet kullanması (Dalbudak, 2014). Bu sorunların başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynanması bir teşhis kriteridir. (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Ayrıyeten, epey sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapan kullanmasını arttırdığını vurgulamıştır. (örn. sorunlu ve bağımlılık yapan internet kullanması (Dalbudak, 2014).
Patolojik İnternet kullanması için Bilişsel-Davranışçı Model (Caplan, 2010) ruhsal meseleleri olan bireylerin çevrimiçi etkileşimi tercih etme eğiliminde olduklarını ve bunun da his durum düzenlemesi için internet kullanmasına yol açabileceğini öne sürmektedir. Bu yol, internetin patolojik kullanmasının gelişmesine niye olan yetersiz öz düzenleme ile sonuçlanabilir. Yakın vakitte (Brand ve ark., 2019), tarafınca gözden geçirilen Kişi-Etki-Biliş Etkileşimi (I-PACE) modelinde erken yaşlarındaki olumsuz çocukluk tecrübelerinin, bağımlılık yapan internet kullanması üzere bağımlılık yapan davranışların hazırlayıcı değişkenleri içinde olduğunu argüman etmektedir. I-PACE modeli, muhakkak bir uyarana duygusal ve bilişsel reaksiyonlar ve azaltılmış engelleyici denetim üzere yürütücü fonksiyonlar içindeki etkileşimin bağımlılık yapan davranışların gelişmenine katkıda bulunduğunu savunan bir yapı sağlar. Bu teorik modellerle dengeli olarak, internetin bağımlılık yapan kullanması, olumsuz erken tecrübelerin ruhsal acısıyla başa çıkmayı sağlayan ruhsal bir sistem olarak görülebilir. Son vakit içinderda yapılan araştırmalar, depresyon ve/veya anksiyetenin (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020), aleksitimi (Schimmenti ve ark., 2017), düşük benlik hürmeti (Zhang ve ark., 2012) ve his düzenleme bozukluğu olduğunu (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020) buldu.
Çevrimiçi aktifliklerin yapısı, vaktin nasıl geçtiğini anlamamak, öteki biri üzere hissetmek ve bayılma üzere çözülme hisleri uyandırabilen tecrübeleri içerir. Bu niçinle, ağdaki bu güçlendirilmiş dissosiyatif tecrübeler, bağımlılık yapan çevrimiçi davranışlara yol açabilir (Griffiths, 2003). Bhalbukin ve arkadaşları (2019), kimlik karmaşası, gerçeklerden kaçma, gerçekliği gözlemleme ve gerçeklik hissini kaybetme üzere çevrimiçi etkinlikler sırasında yaşanan çözülme tecrübelerini yansıtan “çevrimiçi disosiyasyon” terimini önermiştir.
6.4. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Bir Başlangıç Noktası Belirlemek: Tedavi için bir başlangıç noktası belirlemek için üç teknik kullanılıyor, lakin internet bağımlılığını tedavi ederken tüm teknikler eşit derecede tesirli görünmüyor. birinci vakit içinderda, tedavi eden terapistler, en epey hala değişim düşünen beşerler için faydalı olduğundan, dezavantaj/avantaj istikrarı idmanının uygulanabilirliği konusunda bölünmüşlerdir. Bu durumda, birçok hasta esasen değişmek için motive olmuştur. Öte yandan, konuşmada daha kolay göz arkası edilen davranışların (uzun vadeli) dezavantajlarını yazmak hastalar için faydalı görünmektedir. Bu niçinle, tahlil için yararlı bir başlangıç noktası sağlayabilir.
KISIM 7
7.1. KUMAR BAĞIMLILIĞI
7.1.1. PATOLIJİK KUMAR
Dünya çapında yaygın bir faaliyet olan kumar, daha pahalı bir şey elde etme umuduyla pahalı bir şeyi riske atmayı içerir. (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Yetişkin sorun yaşamadan kumar oynar. Genel popülasyonda, patolojik kumar oynamanın ömür uzunluğu yaygınlık oranı yaklaşık %0.4-1.0’dır (DSM-V). Patolojik kumar, hastanın hayatına toplumsal, mesleksel, maddi ve aile bedellerine ve taahhütlerine ziyan verecek biçimde hükmeden sık, yenidenlanan kumar oynama ile sonuçlanan bir bozukluk olarak tanımlanabilir (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Çok kumar birinci defa Milletlerarası Hastalık Sınıflandırmasının dokuzuncu baskısında bir psikiyatrik bozukluk olarak kabul edildi (WHO, 1977). Üç yıl daha sonra, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının ABD tanısal kodlamasına patolojik kumar oynama eklendi, üçüncü baskı (DSM-III). DSM-III’e dahil edilen özgün teşhis kriterleri, o sırada birkaç profesörün klinik tecrübesine dayanıyordu; bu, bireyin ailesine, şahsi yahut mesleksel arayışlarına ve parayla ilgili bahislere verilen hasar ve bozulmaya vurgu yaptı. Bu baskıda, kumar bağımlılığı bir dürtü denetim bozukluğu (ICD-10) olarak sınıflandırılmıştır. Bir daha sonraki baskıda, kumar bağımlılığı kriterleri, “kumarı denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için yinelanan başarısız girişimlerin” eklenmesi üzere unsur bağımlılığına benzerliğini yansıtacak biçimde revize edildi (DSM-IV). DSM-IV’te kumar bağımlılığı, “Başka Yerde Sınıflandırılamayan Dürtü Denetim Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırılmıştır. kumar bağımlılığı üzerine artan bilimsel literatür, husus kullanım bozuklukları ile ortak ögeleri ortaya çıkarırken, kumar bağımlılığı, DSM’nin beşinci revizyonunda (DSM-V) “Madde Bağlı ve Bağımlılık Bozuklukları” birlikte taşınmıştır. Ayrıyeten, DSM-V’de kumar bağımlılığı, “kumar bozukluğu” olarak bir daha isimlendirildi. Bugün, kumar bağımlılığı unsur ile ilgili olmayan bozukluk yahut davranış bağımlılığıdır.
7.1.1.1. CÜMBÜŞE KARŞI PATOLOJİK KUMAR OYNAMA
Kumarla fazla ilgili olan birinin patolojik kumar oynama eğiliminde olduğu bilinmektedir. Ancak çizgiyi nereye çekmeliyiz? Fong ve öbürleri, (Fong ve ark., 2012) cümbüş hedefli kumarbaz ile patolojik kumarbaz içindeki farkları özetledi. İki kumarbaz hadisesi tanımlamışlardır;
Kumarbaz 1: Cümbüş Kumarbaz
• kumarhanede haftada 5 kere ve oyun başına 5 saate kadar poker oynayan 67 yaşında emekli hekim.
• Son 20 yılda kumar oynama limitleri artırılmamış.
• Kumarhanede asla planlanan mühletten çok kalmamış.
• İdmana ve aileye uygun vakit ayırır.
• Emeklilik hesabıyla mali açıdan rahat.
• Aile kumar davranışının farkındadır.
Kumarbaz 2: Patolojik Kumarbaz
• Parası olduğu her an kumar oynayan yirmi yaşındaki üniversite öğrencisi.
• Bunun yerine kumar oynamak için dersleri ve ödevleri atlar.
• Kumarı finanse etmek için banka dolandırıcılığına girer ve kız arkadaşından hırsızlık yapar.
• Son 2 yılda 10 kere kumarı bırakma yahut azaltma teşebbüsünde bulundu.
• Aile ve arkadaşlardan kumar davranışlarını gizler.
• Kumar oynamak için mali yardım ve burslardan gelen parayı kullanır.
• Makûs notlar ve mali durum niçiniyle üniversiteden atılmak üzere.
Birinci kumarbazla karşılaştırıldığında, ikinci kumarbaz kumarını denetim edemez ve kumar davranışından değerli olumsuz sonuçlar yaşar.
7.2. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
DSM-V’ye göre kumar bozukluğu teşhisi konması için, bir kişinin 12 aylık bir süre ortasında 9 teşhis kriterinden en az 4’ünü karşılaması gerekir. DSM-V’nin kumar bozukluğu teşhis kriterleri için aşağıya bakın:
1. İstenen heyecanı elde etmek için artan ölçülerde parayla kumar oynama muhtaçlığı.
2. Kumar oynamayı kesmeye yahut bırakmaya çalışırken huzursuz yahut sonludur.
3. Kumarı denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için yine tekrar başarısız gayretler gösterdi.
4. Sık sık kumar oynamakla meşguldür (mesela, geçmiş kumar tecrübelerini bir daha yaşamak, bir daha sonraki teşebbüsü engellemek yahut planlamak, kumar oynamak için para kazanmanın yollarını düşünmek üzere daima fikirlere sahip olmak).
5. Problemli hissettiğinde çoğunlukla kumar oynar (mesela, çaresiz, hatalı, telaşlı, depresif).
6. Kumarda para kaybettikten daha sonra, çoklukla intikam almak için diğer bir güne döner (“kişinin kayıplarını kovalaması”).
7. Kumarla münasebetinin boyutunu gizlemek için palavralar.
8. Kumar niçiniyle değerli bir alakasını, işini yahut eğitim yahut meslek fırsatını tehlikeye attı yahut kaybetti.
9. Kumarın niye olduğu umutsuz mali durumları hafifçeletmek için para sağlamak için diğerlerine güvenir.
7.3. KUMAR BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK TRAVMASI
Kumar bağımlılığı davranışsal bir bozukluk olarak sınıflandırılır ve husus kullanım bozuklukları ile kimi fenotipik benzerlikleri vardır. Çocukluk çağı meşakkatleri ve ömür stresörleri, yetişkinlikte unsur kullanması riskinin artmasıyla bağlantılıdır. (Felsher ve ark., 2010). Çocuklukta yaşanan belli travma tipleri, kumar bağımlılığı üzere muhakkak davranışsal bağımlılık cinslerinin gelişimi üzerinde değişen derecelerde tesire sahip olabilir. Kumar bağımlısı iştirakçilerde, travma şiddetinden bağımsız olarak, duygusal ihmal ve fizikî ihmal en sık onaylanan çocukluk çağı travması çeşidi olarak ortaya çıkmıştır (Felsher ve ark. 2010). Çocukluk çağı travması ile sorunlu kumar oynama içindeki alakanın, gerilim üzere çeşitli öteki faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir (Bergevin ve ark., 2006; Lane ve ark., 2016; Scherrer ve ark., 2007).
Sharma ve Sacco’nun yazdığı “Olumsuz Çocukluk Tecrübeleri ve Kumar: Ulusal Bir Araştırmanın neticeleri” başlıklı makale, çocukluk çağı travması ve kumarın yeni bir incelemesidir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, çocukluktaki olumsuz olayların, başka akıl sıhhati problemleri içinde kumar meseleleriyle bağlantılı olduğunu göstermektedir. Olumsuz çocukluk olayları yaşayan çocuklara ve gençlere yönelik tedbire ve tedavi eforları, çabucak sonrasında kumar problemleri geliştirme riskini azaltabilir (Wiechelt ve Straussner, 2015).
7.4. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Bilişsel-davranışçı terapi şu anda kumar bozukluğu için en tesirli tedavi usulü olarak kabul edilmektedir. Bu çeşit bir terapi, bir kişinin oyunu denetim etme ve galibiyeti varsayım etme yeteneğine bağlı irrasyonel fikirlerin, bu patolojinin gelişmenini ve sürdürülmesini belirleyen ana faktörleri temsil ettiği gerçeğini var iseyar (Korn ve Toneotta, 2004). Bahisle ilgili literatür, kumar bağımlılığı için daha fazla bilişsel-davranışçı terapi modeli içermektedir (Roylu N ve Oei TP, 2010; Disney ve ark., 2011; Blaszcznski ve Nower, 2002; Toneatto, 2002); (Apodaca ve Miller, 2003; Hodgins ve ark., 2001; Petry ve ark., 2006); üç kümeye ayırdıkları 231 zorlayıcı kumarbaz üzerinde mukayeseli bir çalışma yürüttüler: birinci küme, Anonim Kumarbaz yolu kullanılarak tedavi edildi, ikinci küme, bilişsel davranışçı terapi rehberliğinin sayesinde GA kullanılarak tedavi edildi, üçüncü küme GA kümelerine ve sekiz kişisel BDT seansına katıldı. BDT’den yararlanan iştirakçilerin %59’unda, BDT kitaplarındaki alıştırmaları tamamlayanların %39.2’sinde ve yalnızca GA kümelerine katılan iştirakçilerin %34’ünde güzelleşmeler tespit edildi (Ladouceur ve ark. 2002). Kumar bağımlılığı tedavisi için aşağıdaki beş adımı içeren bir terapi modeli önerdiler:
• Oyunun genel istikametleri açısından bilgilendirme;
• Kumar oynamadaki faaliyetlerin nasıl yürütüldüğü ile kumarbazın mantıksız inançlarını değiştirme;
• Yeni başa çıkma maharetlerinin ve sorun çözmenin geliştirilmesi;
• Toplumsal yetenekler kazanma;
• Birtakım nüks tedbire tekniklerini öğrenme.
haftalık sıklıkta sekiz seans süren bir bilişsel-davranışçı terapi küme terapisi protokolü önermektedir. Protokolün aşağıdakileri içeren oturumun ödevi(Petry, 2005):
• Genel bilgiler, oyundan kaçınma için ödül sisteminin sunulması ve bu faktörleri belirleme, oynama dürtüsüne katkıda bulunan faktörleri;
• Kumar davranışının fonksiyonel tahlili;
• Keyifli aktifliklerin artan sıklığı;
• Otomatik idare planı;
• Kumar oynama dürtüsüyle başa çıkma;
• Girişkenlik ve oyunu reddetme yeteneği için eğitim;
• Mantıksız fikirleri değiştirme;
• Acil durumlar için planlama ve nüksetmeyi tedbire.
7.5. KUMAR BAĞIMLILIĞI İÇİN BDT
Ana bileşenlerin kumarbaz ortamının patolojik kumar oynamaya daha az iletken olacak biçimde bir daha yapılandırılmasına atıfta bulunduğu bir model önerdi; hastalara evvela talih oyunuyla ilgili mantıksız niyetlerini tanımlamaları, bu fikirlerle patolojik oyun davranışları içindeki ilişkiyi anlamaları ve yeni baş etme halleri belirlemeleri öğretilir (Ledgerwood ve Petry, 2005)dört adım içeren bir bilişsel-davranışçı terapi modeli önerdi(Roylu ve Oei, 2010):
• Motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak, danışanın karşılaştığı meseleleri ve gereksinimlerini, eğitimini ve motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak fonksiyonel olmayan davranışları değiştirmek maksadıyla güdülerini kıymetlendirme;
• Kumarbaz kompulsif kumar davranışını stabilize etmek ve yinelama durumunda olumsuz tesirleri en aza indirmek emeliyle kullanılan bilişsel-davranışçı terapinin temel stratejilerini kumarbazın tanıtması;
• Oyun davranışındaki olumlu değişikliklerin sürdürülmesi açısından kimi başa çıkma biçimlerinin öğrenilmesi;
• Elde edilen terapötik kazanımların idame stratejilerinin öğrenilmesi ve nüksün önlenmesi.
kumarbazlar için aşağıdaki adımlardan oluşan bir kendi kendine yardım programı tanıttı. (Blaszczynsky, 2010):
• Oyunu durdurmak için motivasyonu artırma;
• Kumar davranışının izlenmesi;
• Gevşeme tekniklerini izleyerek kumar oynama dürtüsünü denetim etme;
• İrrasyonel fikirleri tespit etme ve onları öbür rasyonelliklerle değiştirme;
• Nüksün önlenmesi;
• Aile takviyesi almanın yeni yollarını öğrenme.
Kumar bağımlılığının tedavisi için motivasyonel görüşme teknikleri, bilişsel-davranışçı terapi ve nüksetmeyi tedbire tekniklerini içeren bilişsel-davranışçı terapinin bir alternatifini kullanırken (Wulfert ve ark., 2003) farklı bir model önerdi. Anahtar kavramların aşağıdaki üzere olduğu durumlarda motivasyonu yükseltme: değişimin eserini gözlemlemek için kumar oyuncusunun motivasyonunu yükseltmek temeldir; motivasyon dinamik bir özelliktir; ve motivasyon, danışmanın davranış ve tavrı da dahil olmak üzere dış faktörlerden etkilenir. (Miller ve Rollnick, 2004) Bilişsel-davranışçı terapinin avantajları, güzel yapılandırılmış bir terapi çeşidi olması, hudutlu bir vakit diliminde gerçekleştirilmesi, öteki terapi cinslerine nazaran daha az maliyet gerektirmesi ve uzun vadeli sonuçlar vermesidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kumar bağımlılığı için bu tip tedavinin muvaffakiyet oranları %36 (Sylvain ve ark., 1997) ile %42 ( Ladouceur ve ark., 1998) içinde değişmektedir; %72’ye (Tolchard ve ark,. 2000) %77’ye kadar ( Ladouceur ve ark., 2003) ; %49’a (Petry, 2005); ve %74 (Rizeanu, 2014).
Kumar oynama bozukluğunun tedavisi her şeydilk evvel birfazlaca sorunu birlikteinde getirir, zira patolojik kumar oynama kendi başına bir bozukluk olarak fakat son vakit içinderda kabul edilmiştir, kâfi sayıda araştırma yapılmamıştır ve eğitimli profesyonellerin eksikliği vardır. Bu alanda ruhsal ve psikiyatrik hizmetler sunulması değer arz etmektedir. Romanya’da kumar bağımlılığı için bilişsel-davranışçı terapi modelini temel olarak bilişsel bir daha yapılandırma tekniklerine dayalı ve aşağıdaki temel gayelerle tanıtıldı:
• Kumarbazların günlük işleyişine müdahale eden kumar bozukluklarının sonuçlarını azaltma;
• Kumar bağımlılığı davranışı geliştirme riskini önlemek yahut azaltma;
• Bu bozuklukla bağlı olumsuz duygusallığı yönetme (depresyon, dert, stres);
• Eğlenme muhtaçlığının karşılanması ve deneklerin ömürleri üzerinde yıkıcı bir tesir yaratma riski taşımayan yeni ve güzel rekreasyonel ve toplumsal faaliyetler geliştirme.
Model, kıymetlendirme ve formüle etme, psiko-eğitim ve ABCDE modeline giriş, bilişsel bir daha yapılandırma, sorun çözme eğitimi, atılganlık hünerleri eğitimi ve nüksetmeyi tedbire üzere çeşitli kademeleri içerir. Klinik kıymetlendirme etabında, kumar davranışını değiştirme motivasyonunu artırarak bireyin terapötik sürece iştirakine bakılır ve aşağıdaki konular netleştirilir (Rizeanu, 2013):
• Bireyin patolojik kumar meselelerinin kaynağı;
• Etiyolojik ve idame faktörleri;
• Deneklerin ruhsal takviyeye ulaşma derecesi ve aldıkları dayanağın aktifliği;
• Tedaviye kendi inisiyatifleri ile mi yoksa arkadaşlarının isteğiyle mi başvurdukları;
• Uzman ruhsal hizmetlerimizden nasıl haberdar oldukları;
• Ruhsal dayanağa ulaşmamışlarsa bunun niçinleri. Faal dinleme, yansıtma, kelamsız bağlantı (görsel teması sürdürme, açık beden duruşu, kıymetlendirme yapmayan yüz tabiri, ton tutarlılığı vb.) ve kelamlı irtibat (örn. söylenenlerin anlamı).
Dryden ve Matweychuk, tedaviden kaynaklanan faydaların sürdürülmesinin, bağımlılık yapan davranış nüksü kelam konusu olduğu sürece, risk durumları ve gelecekteki ayartmalarla ilgili olarak başa çıkma marifetlerinin geliştirilmesini gerektirdiğine inanmaktadır; muharrirler aşağıdaki teklifleri sunar (Dryden, 2000).
• Diğerlerini mutlu etme alışkanlığını bırakmak ve kendinizi birinci, başkalarını ikinci plana atmak üzere birkaç sağlıklı inanç geliştirin;
• Birkaç toplumsal ilgi alanı yaratın (veya geliştirin): etrafınızdaki insanların hayatta kendi istekleri ve amaçları olduğunu ve size her vakit şartsız takviye sağlayamayacaklarını anlayın, ayrıyeten onları nasıl destekleyebileceğinizi ve yanlarında olabileceğinizi de düşünmelisiniz;
• ömrünüzün denetimini nasıl ele alacağınızı öğrenin; bağımlılık yapan davranışlarınızın ömrünüzü denetim etmesine müsaade vermeyin;
• Kendiniz için belirlediğiniz gayelere ulaşabilmeniz için hayal kırıklığına karşı yüksek bir tolerans geliştirin;
• hayatınızdaki daha sonraki zorluklarla başa çıkabilmek için esnek olun;
• Meçhullüğü kabul etmeyi öğrenin, zira hiç bir şeyin muhakkak kesin olmadığı bir olasılıklar dünyasında yaşıyoruz;
• Vaktinizi değerlendirmenin yeni yollarını bulabilmeniz için yaratıcılığınızı geliştirin;
• Mantıklı düşünün, kısa ve uzun vadeli amaçlar belirleyin ve hareketlerinizin muhtemel sonuçlarını düşünün;
• Kişi olarak kim olduğunuz hakkında global değerlendirmeler yapmadan kendinizi şartsız olarak kabul etmeyi öğrenin;
• Kendiniz için belirlediğiniz gayelere ulaşma bahtınızı artırmak için sırf hudutlu riskler alın;
• Anında tatmin ve uzun vadeli tatmin içinde bir istikrar kurarak, uzun vadeli hazcılık ideolojisini benimseyin;
• Kendi olumsuz hislerinizin sorumluluğunu, onları dış niçinlere bağlamadan üstlenin;
• İş, dinlenme, spor ve boş vakit etkinliklerinin sağlıklı bir oranıyla sağlıklı bir ömür üslubunu benimseyin;
• Zorluklar karşısında bile uygun bir mizacını korumak için bir mizah anlayışı geliştirin.
KISIM 8
8.1. BDT TERAPİSİ ÇOCUKLUK TRAVMASI
8.1.1. TRAVMA ODAKLI BİLİŞSEL DAVRANIŞ TERAPİSİ
Travma Odaklı Bilişsel Davranışçı Terapi (Cohen ve ark., 2017), deneyimlemiş yahut şahit olabilecekleri rastgele bir travmatik olayla ilgili travma daha sonrası gerilim belirtileri gösteren 3 ile 18 yaş ortası çocuklar için ispata dayalı ve manuelleştirilmiş bir tedavidir. Fakat, bir çocuğun BDT’ye katılması için tam TSSB tanısı almış olması gerekli değildir. BDT tipik olarak 12 ile 16 haftalık seanslarda verilir. Travma daha sonrası gerilim belirtileri olan çocukların tedavisine ait araştırmaların incelemelerinde (yani, Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi 2004; Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi ve Çocuk ve Ergen Hizmetleri Araştırma Merkezi 2018; Saunders ve ark., 2004; Silverman ve ark., 2008) BDT, tüm incelemelerde en yüksek puan verilen (yani delile dayalı uygulama) tek tedaviydi. Travma hikayesi ve travma daha sonrası semptomları olan çocuklarda BDT’nin olumlu sonuçları niçiniyle, farklı finansman kaynaklarıyla çeşitli projeler aracılığıyla ülke genelinde geniş çaplı yaygınlaştırma devam etmektedir (Sigel ve ark., 2013). Üç ila beş yaş ortası çocuklar için, BDT, çocuklarda TSSB semptomlarını, depresyonu, korkuyu ve davranış sorunlarını azaltmada aktiflik göstermiştir (Cohen ve Mannarino, 1996; Cohen ve Mannarino, 1997; Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). Bu yaş aralığı için BDT’nin ebeveynlik maharetlerini ve çocuğun ebeveyn takviyesini geliştirdiği ve ebeveyn kahrını azalttığı da gösterilmiştir (Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). BDT’nin terapötik bileşenleri içinde travma hakkında psikoeğitim; Ebeveynlik yetenekleri; gevşeme ve başka başa çıkma marifetlerinin gelişimi; his tanımlama; niyetler, hisler ve davranışlar içindeki ilişkileri anlamak; çocuğun şahit olduğu yahut yaşadığı travmatik olay(lar)ın anlatımı ve alakalı niyet, his ve davranışları kelamlı olarak işlemek; gençlere bu çeşit hatırlatıcılara maruz kalmayı nasıl yöneteceklerini öğretmek gayesiyle travmatik olay(lar)ın hatırlatıcılarına kademeli olarak maruz kalma; ortak bakıcı-çocuk işi; ve güvenlik/önleme hünerlerini geliştirmek. Birçok seans, çocuk ve bakıcı içinde eşit olarak bölünür ve terapist her bir bireyle tek başına bir seans yürütür. Fakat birtakım seanslar, çocuğun, bakıcının ve terapistin tamamının bulunduğu birleşik seanslar biçiminde yürütülür. BDT yapılandırılmıştır ve direkt travmatik gerilimin tesirine odaklanır. Uygulama, akıl sıhhati uzmanları tarafınca yaygın olarak kabul edilen bilişsel-davranışçı, maruz bırakma ve ebeveynlik terapilerinin prensipleriyle tutarlıdır.
KISIM 9
9.1. EMDR TERAPİ ÇOCUKLUK TRAVMASI
9.1.1. TEDAVİYE GENEL BAKIŞ
EMDR terapisi, organik eksiklikten kaynaklananlar haricinde, epeyce çeşitli patolojilerin temeli olduğu var iseyılan olumsuz ömür tecrübelerini ele alan sekiz etaplı bir tedavi yaklaşımıdır (Shapiro, 2001). Oturumların sayısı ve çeşitli basamakların uzunluğu, olayın karmaşıklığına bağlıdır. Örneğin, tek travmalı TSSB, üç seansta başarılı bir biçimde tedavi edilebilir (Wilson ve ark., 1995, 1997). Bu üzere durumlarda anamnez alma ve hazırlık basamakları birinci seansta gerçekleşebilir ve kıymetlendirme ve bir daha sürece basamakları (duyarsızlaştırma, yerleştirme, beden taraması) ikinci seansta açılıp üçüncü seansta tamamlanabilir. Kapanış basamağı, bireyi istikrara getirir ve oturumu bitirir, bir daha kıymetlendirme etabı ise bir daha işlemenin akabinde oturumu başlatır. Karmaşık TSSB’si olanlar için, hikaye alma ve hazırlık evreleri, hadisenin kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesini ve danışanın sürece başlamak için kâfi tesir kararlılığına sahip olmasını sağlamak için daha fazla oturuma yayılabilir. Benzeri biçimde, bir daha sürece, oldukcalu travmaları gereğince tedavi etmek için ek seanslar gerektirecektir.
EMDR terapisinin genel emeli, danışanların olumsuz hayat tecrübelerinin anılarını bir daha işlemelerine yardımcı olarak uygun bir zihinsel sıhhati geri kazandırmaktır, bu da tabiatıyla his, biliş, fizikî duyumlar ve davranışlarda değişimlere yol açar. Tedavi kısmında gösterildiği üzere, standartlaştırılmış prosedürler, ardışık ikili ikili dikkat uyarımları (görsel, işitsel yahut dokunsal) sırasında şuurda ortaya çıkan içsel olarak oluşturulan çağrışımları teşvik ederek bilgi sürece sistemini eşzamanlı olarak kolaylaştırırken, fonksiyonsuz olarak depolanmış anılara erişmek için kullanılır. Bu stimülasyon, danışandan içsel reaksiyonlarını takip ederken yatay süpürme hareketlerinde bir ışığı yahut klinisyenin parmağını ileri geri takip etmesi istenerek uygulanır. Yaklaşık 30 saniye daha so
Okumaya devam et...
TRAVMA
Travma, ekseriyetle onları yaşayan bireyler için ruhsal olarak yıpratıcı olan baş edilmesi sıkıntı olaylar olarak düşünülür. (Briere ve Scott, 2006; Straussner ve Calnan, 2014). Travma daha sonrası gerilim bozukluğu (TSSB) ve akut gerilim bozukluğu için travmatik olayı oluşturan sebepleri şöyle belirlemiştir: gerçek yahut mevt tehdidi, önemli faydalanma yahut direkt tecrübe yoluyla cinsel ihlale maruz kalma ya da buna şahit olma, yakın bir arkadaşın yahut aile üyesinin bu biçimde bir olay yaşadığını öğrenme yahut travmatik olaylarla ilgili rahatsız edici detaylara yine yeniden maruz kalma (işle ilgili olmadıkça elektronik medya, televizyon, sinemalar yahut fotoğraflar aracılığıyla değil). DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013), Bireylerin travmatik stresörlere reaksiyonları değişir; kimilerinde bu tecrübe şiddetli travma tepkileri ve TSSB geliştirirken, başkaları birebir olaya maruz kaldıklarında epey az reaksiyon verirler. Bireyin travma öncesi özellikleri ve tecrübeleri, travmatik olayın tabiatı ve şiddeti, ferdî algılar ve travma daha sonrası tecrübeler üzere çeşitli faktörler etkileşim halindedir ve travma reaksiyonunun gelişmesine katkıda bulunur (Straussner ve Calnan, 2014). Aslında, birden fazla birey ömürleri boyunca travmatik bir stresör yaşar (%56) ve epeyce azı (%8) TSSB geliştirir (Kessler ve ark, 1995). Travmatik stresörler yaşayan bireyler, kronik ve patolojik ya da gecikmiş yansılar yaşayabilirler. Bunun dışında potansiyel olarak travmatik bir olaya maruz kaldıktan daha sonra bu bireyler dayanıklılık sergileyebilir ve hayatlarını sağlıklı bir biçimde sürdürebilirler (Bonanno, 2004). Bireyler bir ay ortasında düzelen akut gerilim bozukluğu yaşayabilir, daha şiddetli TSSB geliştirebilir yahut depresyon, anksiyete, disosiyasyon ve unsur kullanması üzere diğer bozukluklar ve semptomlar geliştirebilirler (Kolk, 2005; Wiechelt, 2014; Wiechelt ve Gryczynski, 2012). Çocukluk çağında yaşanılan travmaların ise husus kullanım bozuklukları (Zhang ve ark., 2020) ile kumar (Horak ve ark., 2020), internet kullanım bozukluğu (Grajewski ve Dragan, 2020; Kircaburun ve ark., 2019) üzere davranışsal bağımlılıklarla ilgisi olduğunu söylemek mümkündür (Dalbudak ve ark., 2014; Cihan ve ark., 2019).
BAĞIMLILIK
TDK bağımlılığı bağlı olma durumu olarak açıklamıştır. Bağımlılık için bir öteki tarif da Who tarafınca “Bir unsur yahut unsur çeşidinin kişi için evvelde bedelli olan davranışlarından öncelikli hale geldiği ruhsal, davranışsal ve bilişsel fenomen kümesi” olarak yapılmıştır (2018). Bağımlılık bir beyin hastalığı olarak değerlendirilmekte olup ortasında “tolerans, mahrumluk, başarısızlıkla sonlanan bırakma denemeleri, ziyan görmeye rağmen kullanmaya devam etme, kullanma isteği, vaktin büyük kısmını ayırma, denetim kaybı” üzere kavramları barındırmaktadır (Ögel, 2017), (Hollander, 2012). Dışarıdan bedene unsur almak bağımlılık için akla gelen en yaygın niyet olsa da kumar, seks ve internet üzere davranışsal bozukluklar ödül düzeneği sistemini etkileyerek bağımlılığa yol açan etkenler içinde yer almaktadır (Greenfiel, 1999), ( Ögel, 2017), (Griffiths, 2000).
KISIM 2
2.1. TRAVMANIN TESİR ETTİĞİ KISIMLAR
2.1.1. BİLİŞSEL TESİRLER
Çocuğun travmatik tecrübeleri nasıl anlamlandırdığını, çocuğun bilişsel gelişim basamağındaki farkındalığına bakarak değerlendirmiştir. Piaget’nin benmerkezcilik anlayışının, çocuğun olayların niçinselliğini çeviri etmedeki en büyük etken olduğuna inanmaktadır. Bu niçinle, çocukların mağduriyetleri için kendilerini suçlamaları mümkündür ve üzücü olaylar, bu olayların yenidenlanmasından korkmalarına niye olabilir. Mağdur çocuklar, travmatik anılara ve kanılara karşı savunma geliştirebilirler. Çocuklar ve ergenler, travmatik bir olay hakkında düşünmekten kaçınmak, olay üzerinde hâkimiyet yahut denetim kazanmak için çeşitli savunma fonksiyonlarını kullanabilirler. Bu durum da hafıza bozukluğu meydana gelmesine niye olabilir. Bu da entelektüel işleyişi yahut şimdiki vakitte performans gösterme yahut geleceği düşünme yeteneğini etkileyebilir (Mowbray,1988). Travmatize olmuş çocuklar dayanılmaz, müdahaleci niyetler yahut manzaralar yaşayabilirler. Ekseriyetle, kendilerine makul bir olayı hatırlatan durumlardan, insanlardan yahut objelerden kaçınırken şuurlu olarak onları bastırmaya çalışırlar (Pynoos ve ARK., 1987; Terr, 1984). Olayı unutmak yahut anımsatıcılardan kaçınmak için çeşitli savunmaların kullanılması, ekseriyetle travmatize edici durumların temel tecrübesi olan ezici çaresizlik hislerine karşı korunmaya yardımcı olabilir (Van der Kolk, 1987). Travma geçirmiş erkek çocuklar özelinde öfkenin içselleştirilmesi ve saldırganlarla özdeşleşme savunmalarını kaydetmiş (Pynoos ve Eth, 1984); kızların ise ümitsizliği ve çaresizliği içselleştirdiğini ve mağdurlarla özdeşleştiğini gözlemlemiştir (Green, 1985; Terr; 1985; Wohl ve Kaufman, 1985).
2.1.2. DUYUŞAL TESİRLER
Birçok araştırmacı, çocukların travmadan daha sonra gerilime iki yoldan biriyle reaksiyon verdiği konusunda hemfikirdir: ya anksiyete ve hiperaktivite ile çok reaksiyon veren bir modda ya da hem toplumsal tıpkı vakitte duygusal olarak çok reaksiyon veren ve geri çekilen bir modda reaksiyon vermektedirler (Horowitz, 1976; van der Kolk, 1988; Zimrin, 1986). Örneğin, travma geçirmiş çocukların duygusal değişkenlik sergiledikleri gözlemlenmiştir (Nurcombe, 1986; Simonds ve Glenn, 1976); Bu çocukların, öfke ve sonluluk hislerini söz etme olasılıkları daha yüksektir (Pynoos ve Nader, 1988; Pynoos ve ark., 1987); ve “duyguları düzenleme yetileri azalmıştır” (van der Kolk, 1987). Misal biçimde, hislerini kısıtladıkları yahut hislerini tabir etme ve deneyimleme konusunda yetersizlik gösterdikleri (Doyle ve Bauer, 1988; Green, 1985; Holaday, Armsworth, Swank ve Vincent, 1992) gözlemlenmiştir.
2.1.2. DUYGUSAL REAKSİYONLAR
Çeşitli travma biçimleri yaşayan çocuklar üzerinde yapılan çalışmalardan hayli sayıda duygusal reaksiyon bildirilmiştir. Travmatize olmuş çocukların genel olarak yüksek bir kırılganlık duygusu ve çevresel tehdide karşı hassaslık gösterdikleri gözlemlenmiştir. Yani hem olayın hatırlatıcılarından birebir vakitte olayın ortaya giren kanılarından yahut imgelerinden olayları duygusal olarak bir daha deneyimleme eğilimindedirler (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk, 1987b). Bu çocukların ve ergenlerin gerilime karşı daha düşük toleransa sahip olduklarını ve genel olarak daha bunalmış hissedebileceklerini bulmuşlardır (Holaday ve ark.,1992). Çocuğun travma sırasındaki gelişim seviyesi, duygusal yansıyı belirlemede değerli bir faktör üzere görünmektedir. Örneğin, iki yaşından evvel istismara uğrayan çocuklar altı yaşına kadar öfke ve keder göstermiş; istismar gerçekleştiğinde dört ila altı yaştaki çocuklar ise sonluluk, dert, zorlanma ve geri çekilme sergilemişlerdir (Erickson ve Egeland, 1987; Howes ve Espinosa, 1985). birebir vakitte, aşağıdaki kısımda tartışıldığı üzere, genel olarak travmaya verilen reaksiyonların çeşitliliği, tetikleyici olaydan bağımsız olarak benzeridir. Kelam konusu çocuklarda depresif tepkiler, çok ağlama, tasa ve anhedoni üzere yansılar tespit edilmiştir (Milgram ve ark., 1988).
2.1.3. CÜRÜM VE UTANÇ
Terr (1984) ve Zimrin (1986), inceledikleri çocukların, oburlarının yaşamadığı zorlukları yaşamalarından kaynaklı çok suçluluk ve utanç yaşadıklarını bulmuşlardır. Ayrıyeten, travmatize olmuş çocuklar bu durumlardaki davranışlarını sert bir biçimde kıymetlendirmiş, utanç ve kendini suçlama deneyimlemişlerdir (Holaday ve ark., 1992; Terr, 1984; Zimrin, 1986). Bu çocuklar eza, çaresizlik ve güçsüzlük hislerini deneyimlemişlerdir. travma geçirmiş çocukların çizimlerini tahlil ederken, çizimlerin “çaresizlik, güçsüzlük, parçalanma, depresyon, öfke ve dert hislerini yansıttığını” söz etmişlerdir. Bu çocukların, toplumsal izolasyon belirtileri, inanç eksikliği ve kişilerarası temastan genel bir kaygıyla kaçındıkları gözlemlenmiştir. (Wohl ve Kaufman, 1985), Öbür araştırmacılar (Milgram ve ark., 1988; Pynoos ve ark.,, 1987; Zimrin, 1986), olayla ilgili korkutucu fikirlerin, anında telaş, rahatlayamama, çaresizlik, ümitsizlik ve endişe hislerini ortaya çıkarabileceğini belirtmişlerdir. Holaday ve arkadaşları (1992), karar vermedeki pasifliğin, travmatize olmuş çocukların hayatlarını etkilemek için güçsüzlük hissinden kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir.
2.1.3. BENLİK ALGILARI
Biroldukça çalışma, travma geçirmiş çocuklar ve ergenler içinde benlik algılarında yahut kendine yönelik hislerde değişiklikler olduğunu belgelemiştir. Bunlar, düşük benlik hürmeti, zayıf benlik kavramı ve olumsuz vücut imajını içerir (Kinard, 1980; Oates ve ark., 1985; Tong ve ark., 1987). Çeşitli travma kümelerinde da özgüven eksikliği belgelenmiştir (Armsworth & Turboff, 1990; Holaday ve ark., 1992). Öbür araştırmalar, travmatize olmuş çocukların, kendilerini kıymetsiz hissettiklerini ve yazgılarını hak ettiklerine inandıklarını bulmuştur (Doyle ve Bauer, 1988; Terr, 1988; Zimrin, 1986). Travmatize olmuş çocukların çevresel tehdide karşı çok bir savunmasızlık ve hassaslık duygusu geliştirdikleri gözlemlenmiştir. Bu hisler fizikî hatırlatıcıların yanı sıra içselleştirilmiş niyet ve imajlardan kaynaklandığı belirtilmiştir. (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk 1987). Bu çocuklarda, kayıtsızlık, geri çekilme ve düşük motivasyon hisleri da bildirilmiştir ve bunlar olayları denetim edememe algısına boyun eğmenin delili olabilir (Eth ve Pynoos, 1984; Mowbray, 1988). Endişeler ve savunmasızlık hisleri, çocukların şahsi güvenliği ile hudutlu değildir. Aile üyelerinin güvenliği konusunda çok dehşet ve kaygı Pynoos ve arkadaşları tarafınca belgelenmiştir. (1987). Travma yaratan olayları izleyen biroldukça davranışsal reaksiyon örüntüsü belgelenmiştir. Travmatize olmuş çocukların akranlarına (Burke ve ark.,, 1982; George & Main, 1979; Hoffman-Plotkin ve Twentyman, 1984), ebeveynlere, öğretmenlere ve otorite figürlerine karşı saldırganlık sergileme olasılıklarının daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. (Friedrich, 1987; Kinard, 1980); Bu çocuklar hayvanlara karşı şiddet eğilimli olabilirler (Friedrich ve ark.,1988; Friedrich ve Reams, 1987). Ayrıyeten, yaşıtlarına nazaran kendilerine daha fazla ziyan verme eğilimleri vardır (Green, 1983; Zimrin, 1986) ve çok ahenk kuvvetlikleri gösterebilirler (Farber ve Joseph, 1985). Kimyasal olarak bağımlı hale gelmeleri daha muhtemeldir (Cavaiola & Schiff, 1988); antisosyal yahut hata faaliyetlerinde bulunmaları mümkündür (Frederick, 1985; McCormack ve ark.,, 1986; Shore, Tatum ve ark., 1986); kuşaklar ortası istismar sergilemek (Gelardo & Sanford, 1987); ve fuhuş yapmak (James & Meyerding, 1977) ve kaçak davranışlarda bulunmak da bu davranışlardan bazılardır (Rimza & Berg, 1988).
2.1.4. FİZYOLOJİK-SOMATİK TESİRLER
Van der Kolk (1988), travmanın hem ruhu tıpkı vakitte vücudu etkilediğini ve birçok TSSB belirtisinin fizyolojik ve nörokimyasal değişikliklerden kaynaklandığını belirtmiştir. Van der Kolk’a (1987b) göre, travma geçirmiş beşerler travmatik olayın anıları, kaygıları, terörü yahut tesirleri ile baş etmek için “kendi zihinlerine girmekten” korkarlar ve bu niçinle, bir korunma aracı olarak bu travmaların bedensel belirtilerini yaşayabilirler. Bu da, beyindeki fizyolojik yahut nörokimyasal değişiklikler tarafınca tetiklenen epey sayıda bedensel çıktının yaşanmasına sebep olur (van der Kolk, 1984).
KISIM 3
3.1. UNSUR BAĞIMLILIĞI
Alkol, tütün, eroin ve daha biroldukça uyuşturucu unsur toplumumuzda bulunabilir. Hastalık, vefat, düşük üretkenlik ve hata uyuşturucu bağımlılığı ile alakalı olsa da, genel olarak ölçülemez bir duygusal ve toplumsal maliyeti vardır. Psikologlar ve psikiyatristler, bağımlılığı, ziyanlı sonuçları bulunmasına karşın devam etmek için yinelayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluk olarak tanımlamaktadırlar. (Goldstein ve Volkow, 2002). Husus bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı (Camí J, Farré M 2003) için somut teşhis kriterleri, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yahut Hastalıkların ve İlgili Sıhhat Problemlerinin Memleketler arası Sınıflandırmasında (ICD-10) belirlenmiştir ve bağımlılığı teşhis etmek ve tedavisini kıymetlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır.
Bağımlılık, uyuşturucu kullanması üstündeki denetimin kaybı yahut olumsuz sonuçlara karşın uyuşturucuyu arama ve alma davranışı olarak tanımlanabilir (Nestler, 2001). Unsur bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı), ziyanlı sonuçlara karşın unsura devam etmek için yenidenlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluktur. (Goldstein ve Volkow, 2002). Bu uyuşturucu arama davranışı, aşerme ve denetim kaybıyla bağlantılıdır. (Shaffer ve ark., 1999). Bağımlılık, uyuşturucu kullanması hareketlerinden kaynaklanır ve ekseriyetle yenidenlanan maruz kalmayı gerektirir. Bu süreç, hem kişinin genetik yapısından birebir vakitte uyuşturucu kullanmasının meydana geldiği ruhsal ve toplumsal bağlamdan kuvvetli bir biçimde etkilenir.
DSM-V – 2013 Genel olarak, bir unsur kullanım bozukluğunun teşhisi, hususun kullanmasıyla ilgili patolojik bir davranış kalıbına dayanır.
Kriter A: Yakın vakitte bir unsurun yutulmasına bağlı olarak hususa has bir sendromun gelişmesi.
Kriter B: Değişiklikler, unsurun merkezi hudut sistemi üstündeki fizyolojik tesirlerine bağlanabilir.
Kriter C: Unsura has sendrom, klinik açıdan besbelli bir kahra ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da değerli öbür fonksiyonellik alanlarında bozulmaya yol açar.
Kriter D: Belirtiler öbür bir tıbbi duruma bağlanamaz ve öteki bir ruhsal bozuklukla daha güzel açıklanamaz.
3.2. HUSUS BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
Genel olarak, uyuşturucu bağımlılığı yahut unsur kullanım bozukluğu, bir klinik psikolog, bir psikiyatrist yahut lisanslı alkol ve uyuşturucu danışmanı tarafınca kapsamlı bir değerlendirmeden daha sonra teşhis edilebilir. Mevcut teşhis kriterleri Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yer almaktadır (DSM V, 2013). Bunlar şunları içerir:
① Amaçlanandan daha büyük ölçülerde yahut daha uzun bir süre boyunca alınması;
② İlacın/maddenin kullanmasını azaltmak yahut denetim altına almak için daima bir istek yahut başarısız bir gayret;
③ Uyuşturucu/madde elde etmek ve kullanmak yahut tesirlerinden kurtulmak için gerekli faaliyetlere epey vakit harcaması;
④ İlacı/maddeyi kullanmak için aşerme yahut kuvvetli bir istek yahut dürtü;
⑤ İşte, okulda yahut meskende kıymetli rol yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan bir dahaleyici kullanım;
⑥ Uyuşturucuların tesirlerinin niye olduğu yahut şiddetlendirdiği, kalıcı yahut yinelayan toplumsal yahut kişilerarası meselelere karşın kullanmaya devam etme;
⑦ Uyuşturucu/madde kullanması niçiniyle değerli toplumsal, mesleksel yahut cümbüş etkinliklerinden vazgeçilmesi yahut azaltılması;
⑧ Fizikî olarak tehlikeli olduğu durumlarda dahi yinelayan kullanım;
⑨ Uyuşturucunun niye olduğu yahut alevlendirdiği mümkün, kalıcı yahut yinelayan bir fizikî yahut ruhsal sorun olduğu bilinmesine karşın uyuşturucu/madde kullanmasına devam edilmesi;
⑩ Aşağıdakilerden biri ile tanımlanan tolerans: (a) intoksikasyon yahut istenen etkiyi elde etmek için bariz biçimde artan ölçüde ilaç/maddeye gereksinim duyma, (b) birebir ölçüde ilaç/maddenin daima kullanması ile besbelli biçimde azalmış tesir;
⑪ Aşağıdakilerden rastgele biri ile kendini gösteren mahrumluk: (a) ilaç/madde için karakteristik mahrumluk sendromu, (b) ilaç/madde, mahrumluk semptomlarını hafifçeletmek yahut önlemek için alınması.
Bu 11 kriter, husus üzerinde bozulmuş denetim (ölçüt 1-4), toplumsal bozulma (ölçüt 5-7), riskli kullanım (ölçüt 8-9) ve farmakolojik kriterler (ölçüt 10-11) olarak alt kümelere ayrılabilir. birebir vakitte, farklı ilaç çeşitlerinin farklı geri çekilme kriterleri setlerini karşıladığını ve bu niçinle spesifik teşhislerin ilaca mahsus geri çekilme kriterleri setlerine atıfta bulunması gerektiğini belirtmek gerekir.
KISIM 4
4.1. HUSUS BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI
Erken çocukluk ve ergenlik çağı travmasına maruz kalmanın, yetişkinlikte hususun berbata kullanması ile kuvvetli bir biçimde bağlı olduğunu ve hayatın ilerleyen periyotlarında bağımlılık için bir risk faktörü olarak katkıda bulunabileceğini destekleyen epey sayıda delil vardır (Kendler ve ark.,, 2000; Molnar ve ark.,, 2001; Nelson ve ark., 2006; Sinha, 2001, 2008). Çocukluk ve ergenlik devrinde gerilime maruz kalma, prefrontal korteks de dahil olmak üzere duygusal ve davranışsal gerilim yansılarını, karar vermeyi, ödül davranışlarını ve dürtüselliği düzenlemekten sorumlu beyin bölgelerinin gelişmenini değiştirebilir (Blanco ve ark.,, 2015; Heinrichs, 2005; McCrory ve ark., 2012; Sinha, 2008). Ayrıyeten çocukluk çağı travması ile ebeveyn yahut toplumsal takviye eksikliği, uyumsuz başa çıkma maharetleri ve hayatın ilerleyen periyotlarında uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunan günlük gerilim düzeyleri içinde etkileşimler olabilir (Sinha, 2001). Yetişkinlik periyodunda yaşanan travma da husus bağımlılığı riski ile alakalıdır. Örneğin, kokaine bağımlı bireyler, toplumla uyumlu örneklere kıyasla değerli ölçüde daha fazla hayat uzunluğu travma çeşidi rapor etmektedir (Afful ve ark., 2010). Ek olarak, araştırmalar (Miranda ve ark., 2002) unsur bağımlılığı tedavisine kayıt olan bayanların %60-70’inin, baş etme metodu olarak unsurların kullanılabileceği bir partner şiddeti hikayesi bildirdiğini de ortaya koymuştur (Lincoln ve ark, 2006). tıpkı vakitte, savaşla bağlantılı travma daha sonrası gerilim bozukluğu (TSSB) ile daha sonraki husus berbata kullanması içinde bir bağlantı olduğuna dair sağlam deliller vardır (Bremner ve ark., 1996; Davis ve Wood, 1999; McFall ve ark., 1991; Seal ve ark., 2012). Ayrıyeten, TSSB ve husus kullanım bozukluğu komorbiditesi olağanüstü derecede yüksektir (Brady ve ark., 2004), bilhassa opioid bağımlılığı (Fareed ve ark., 2013). Travmatik olaylar, (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Reddy, 2013) kanıtladığı üzere, kronik gerilimi tetikleyebilir, bunun için çoklukla sorunlu hislerden ve travmatik anılardan kaçmak için kullanılabilir (Brady ve ark., 2004). Bu hipotez, klinik bir TSSB tanısı olmadan travmadan kurtulan ve sonrasındasında günlük hayatta travmayla alakalı olmayan zahmetlerle başa çıkmak için de kullanmaya başlayan ve bir bağımlılık döngüsüne yol açan travmadan kurtulanları kapsayacak biçimde genişletilebilir (Bremner ve ark., 1996; Charney ve ark., 1993).
KISIM 5
5.1. UNSUR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Unsur bağımlıları için BDT, farklı maksatları vurgulayan çeşitli müdahaleleri kapsar. Bu kısım, motivasyonel müdahaleler, motivasyonel görüşme, BDT ve işlevsel tahlile odaklanan ilgili müdahaleler dahil olmak üzere kişisel ve küme tedavilerini ele almaktadır. (Kathryn ve ark., 2010).
5.2. MOTİVASYONEL MÜDAHALELER
Tedaviyi düşünmenin başlangıcında, tedavi için motivasyon ve tedaviye ahenk mümkünlüğü dikkate alınmalıdır. Değişimin önündeki motivasyonel pürüzleri ele almak için motivasyon geliştirme teknikleri oluşturulmuş ve test edilmiştir. Motivasyonel görüşme (Miller WR ve Rollnick S, 2002) uyuşturucu ve alkol kullanmasına nazaran davranış değişikliğine yönelik kararsızlığı hedeflemeye ve akabinde motivasyona uygulama ve anksiyete bozuklukları için BDT’ye bağlılığın artırılması da dahil olmak üzere hayli çeşitli öteki bozukluklara ve davranışlara bağlılığa dayalı bir yaklaşımdır (Merlo ve ark., 2009; Westra ve ark., 2009). Motivasyonel müdahale modeline dayalı tedaviler, bağımsız müdahaleler olarak ve husus bağımlılılar için öbür tedavi stratejileriyle bir arada kullanılır. Motivasyonel müdahalelere dayalı müdahalelerin meta-analitik bir incelemesi, plasebo yahut tedavi edilmeyen denetim kümesi ile karşılaştırıldığında alkol için küçük ila orta aralıkta ve uyuşturucu kullanması için orta aralıkta çalışmalar içinde tesir büyüklükleri ve etkin tedavi karşılaştırmalarına benzeri aktiflik bulmuştur (Burke ve ark., 2003). Motivasyonel müdahaleler tipik olarak, çoklukla kısa bir tedavi kısmından oluşan kişisel bir formatta (grup formatları da kullanılıyor olsa da) sunulur. Daha yüksek dozda tedavi kullanıldığında daha fazla aktiflik elde edilebilir (Burke ve ark., 2003).
5.3. MOTİVASYONEL GÖRÜŞME TEKNİKLERİ
kullanmasın izlenmesi öteki bir değerli tekniktir ve tedavi prosedürünün daima bir kesimidir. İki maksada hizmet eder: birinci vakit içinderda hasta kendi internet davranışına dair içgörü kazanır ve ikinci olarak hastalar için ilerlemenin (veya ilerleme eksikliğinin) bir hatırlatıcısı olarak hizmet eder. Bu niçinle, tüm hastalar tedavi mühletince kullanımlarını izlemek için bir günlük fiyatlar. Tedavi eden terapistler, izleme kullanmasının internet bağımlılığı için tesirli olduğunu belirtmektedir. Üçüncüsü, fonksiyonel tahlil, davranış, gerçek davranış ve sonuçları için öncülleri (risk faktörleri) belirlemeyi hedefler. Terapistler, fonksiyonel tahlil tekniğinin internet bağımlılığı açısından kullanılabilir olduğunu düşünüyorlar, fakat risk faktörleri ve sonuçları açıklığa kavuşturulduğu ve tedavinin başlangıcından itibaren ilgilenildiği için, davranış dizisinin tam, vakit alıcı fonksiyonel tahlil formunu kullanmadan izlenebileceğini belirtiyorlar (Rooij ve ark., 2010).
Tedavi için Maksatlar Belirleme: Denetim Kazanma, kullanması Azaltma ve Boş Vakti Doldurmayı Öğrenme. Tüm hastalar birebir global maksadı paylaşıyor: İnternet kullanımlarının denetimini bir daha kazanmak istiyorlar. Hastaların birçok için internet kullanması ya fazlaca fazla boş vakti dolduran (ve bir hasta için işteki zamanı) ya da diğer olumsuz tesirleri olan kuvvetli bir alışkanlık haline gelmiştir. Bu niçinle, birden fazla hasta için asıl gaye, favori internet uygulamasında geçirilen süreyi azaltmaktır. Terapistler içinde, amaç belirlemeyle ilgili ana meselelerden biri, denetimli kullanıma karşı “yoksunluk” sıkıntısıdır. İnternet kullanması günlük hayatın gerekli bir bileşeni olduğundan, birden fazla hasta sıkıntılı uygulamalarından kullanmasın azaltılmasını yahut internetten uzak durmayı amaçlamıştır; internet kullanmasından büsbütün uzak durmak maksat değildir. Hastalar internette geçirilen süreyi azaltmada başarılı olursa, hastaya çabucak büyük bir vakit açılır ve bu da ikinci bir tedavi maksadına niye olur: sıkılmamak ve internete yine ağır biçimde girmemek için boş vakit içinderı tatmin edici bir biçimde değerlendirmeyi ve yapılandırmayı öğrenmek ehemmiyet arz etmektedir. Bu gaye, interneti içermeyen ve yalnızlıkla ve istikrarsız bir ömür üslubunun başka neticeleriyla (dans dersleri, eski bir spora bir daha başlamak) gayret açısından daha yapan getirileri olan yeni aktiviteler bulmayı içerir. Birtakım hastalar için bu bununla birlikte yeni toplumsal müsabakalar ve ‘gerçek hayatta’ temaslarla başa çıkmak için toplumsal maharetlerini geliştirmeleri gerektiği manasına gelir. Daha evvel de açıklandıği üzere, internet kullanmasında çok vakit harcamak aslında kimi hastalar için asıl sorun değildi. Bu durumlarda, terapistler tarafınca alternatif amaçlar belirlenmiştir (Beard ve Wolf, 2001). Planlama Değişikliği: Hastalar Kendi Kendini Denetim Etmede Yaratıcıdır, fakat Mahrumluk İstenmez. Terapistler, hastaların kendi davranışlarını denetim etmek için tedbirler bulma konusunda yaratıcı olduklarını belirtmektedirler. Örnekler şunları içerir: bilgisayarı açmadan evvel ne yapılması gerektiğine karar vermek, yeni elektronik postaların otomatik bildirimlerini kaldırmak, elektronik postaları kümelere ayırmak ve alakasız olanları yanıtlamamak, toplumsal ağ sitelerinde rahatsız etmeyin iletileri göndermek, bilgisayar yerine dizüstü bilgisayar kullanmak (bu vakit içinde daha rahatsız edicidir), kredi kartının bloke edilmesi ve bir kronometre kullanarak davranışa harcanan mühletin izlenmesi. Örneğin, bir hasta, kullandıktan daha sonra güç kablosunu bilgisayardan çıkardı ve davranışlarını denetim etmesine yardımcı olması için kız arkadaşına verdi. Biroldukça hasta için en uygun müdahale, kullanması izlemek üzere sıradan bir hareket üzere görünmektedir. Birtakım terapistler tarafınca kullanılan değişik bir yaklaşım, hastanın boş vakit içinderını internet kullanması haricindeki aktivitelerle doldurma fikrine alışmasının bir yolu olarak internetsiz bir gün geçirmekti. Ne yazık ki hastalar bu yaklaşımdan daha az memnundular. Hatta ikisi bu seçeneği denemeyi reddetmiştir. Son olarak, terapistler, hastaların birçoklarının, elde edilemez oldukları için tedavi sırasında çoğunlukla ayarlamak zorunda kaldıkları maksatlar belirleme konusunda bir biçimde çok özgüvene sahip olduklarını belirtmektedirler. Bunun ana sebebi, internet kullanmasının hastaların başlangıçta var iseydığından daha fazla günlük işleyiş için gerekli olmasıdır (Miller ve Rollnick., 2002).
5.4. BİLİŞSEL VE MOTİVASYONEL STRATEJİLER
Yüksek riskli durumlar ve olaylar belirlendikten daha sonra (insanlar ve yerler ile duygulanımdaki değişiklikler üzere dahili ipuçları dahil), bu olaylarla karşılaşılma mümkünlüğünü değiştirmeye yönlendirilebilir (alternatif uyuşturucu dışı faaliyetler yahut ayık faaliyetler sağlayarak ilaç dışı alternatiflerin provasını yapmak gibi). Bu alternatif faaliyetler için motivasyonu artırmak özelinde motivasyonel ve bilişsel müdahalelerin yanı sıra, uyuşturucu kullanma mümkünlüğünü artıran bilişleri azaltmaya da çalışılabilir. ögelerine ek olarak (yani kıymetlendirme, bilginin tarafsız bir biçimde sunulması ve uyuşturucudan uzak durma konusundaki kararsızlığın açıklanması ve tartışılması), daha geniş bilişsel stratejiler, kullanması rasyonelleştirme de dahil olmak üzere, unsur berbata kullanmasına has bilişsel çarpıklıkları hedefleyebilir (örn. bunu yalnızca bir defa kullanacağım, ””Bir içki bana ziyan vermez”” Makus bir gündü, kullanmayı hak ettim”) ve pes etme (örn.”niçin denesem bile” ”Ben her vakit bir bağımlı olacağım”). Bu üzere durumlarda, hastadan bu niyetlerin doğruluğuna ait ispatlar elde etmek, daha uyumlu olabilecek ve hastanın tecrübesini daha güzel yansıtabilecek alternatif değerlendirmelerin belirlenmesine yardımcı olabilir. Misal biçimde, bu çeşit niyetlerin tabiatı ve güzelleşmede oynayabilecekleri rol hakkında psikoeğitim sağlamak, hastanın bu cins fikir kalıplarının bozukluğun sürdürülmesine nasıl katkıda bulunduğu konusunda farkındalık kazanmasına yardımcı olabilir. Başka bozukluklarda olduğu üzere, uyuşturucu ipuçları bağlamında bilişsel bir daha yapılandırmanın provası, bu hünerlerin tedavi ortamı haricinde kullanılabilirliğini artırabilir (Otto ve ark., 2007). Bilişsel bir daha yapılandırmanın bir kesimi olarak, kullanmasın neticeleriyla ilgili beklentiler yahut inançlar, müdahale için diğer bir değerli gayedir. Hastaların, belli bir unsurun kullanmasının hayatlarının yahut belli durumlarının kimi sıkıntılı istikametlerine yardımcı olacağına dair bir inancı sürdürdüklerini yaygın biçimde gözlemlenmiştir. Örneğin bir hasta alkol kullanmadan ailece bir tatilin keyifli geçmeyeceğini düşünebilir. Bilişsel bir daha yapılandırma tekniklerine misal biçimde, beklentiler için delilleri kıymetlendirmek ve davranışsal deneyler tasarlamak bu mevzuyu hedeflemek için kullanılabilir. Bu durumda, hasta tatil partisinde içki içmekten kaçınmaya ve olayın ne derece eğlenceli olduğunu değerlendirmeye teşvik edilecektir. Ayrıyeten hasta, bu ortamlarda alkol kullanmasının sonuçlarını ve faydalarını karşılaştırmak için geçmiş tatillerden elde edilen ispatları kıymetlendirebilir (Kathryn ve ark., 2010).
5.5. NÜKS TEDBİRE VE BAŞKA TEDAVİLER
Uyuşturucu kullanmasına yönelik düzgün araştırılmış bir diğer bilişsel davranışçı yaklaşım, uyuşturucu kullanmasına yönelik ipuçlarının fonksiyonel bir tahlilini ve bu ipuçlarına alternatif karşılıkların sistematik eğitimini vurgulamıştır. Nüksü tedbire yaklaşımı, hastanın unsur kullanmasına daha yatkın olabileceği yüksek riskli durumların (mesela, favori barlar, kullanan arkadaşlar) belirlenmesine ve önlenmesine odaklanır (Marlatt ve Gordon, 1985). Nüksü tedbire teknikleri, hastanın algılanan beklentilerini sorgulamayı içerir. Hastanın tehdit edici durumda daha şuurlu bir seçim yapmasına yardımcı olmak için kullanmasın ve psikoeğitimin olumlu tesirleri tekniklerin kapsamı dahilindedir. Alkol ve uyuşturucu kullanım bozukluklarının yanı sıra sigarayı inceleyen 26 çalışmada nüksü önleme’nin aktifliğini inceleyen bir meta-analiz nüksü önleme’nin husus kullanmasını azaltmada küçük bir tesir (r 5 0.14), lakin genel olarak güzelleşme için büyük bir tesir (r 5 0.48) bulmuştur (Irvin ve ark., 1999).Uyuşturucu kullanmasına yönelik fonksiyonel ipuçlarına katılmaya ek olarak, daha geniş bir psikoeğitim, bilişsel bir daha kıymetlendirme, maharet eğitimi ve başka davranışsal stratejileri içerebilen emsal BDT stratejileri de geliştirilmiştir. Ferdî BDT paketleri, bu bileşenlerin her birinin kullanılma derecesine göre değişir. Örneğin, Carroll (Carrol, 1998).tarafınca geliştirilen kokain bağımlılığına yönelik bilişsel davranışsal bir müdahale, fonksiyonel tahlil bileşenlerini, tetikleyicileri önlemeye yönelik davranışsal stratejileri ve sorun çözme, uyuşturucu reddi ve baş etme marifetlerini geliştirmeyi içerir. BDT’nin unsur bağımlıları için aktifliğine ait deliller, heterojen karşılaştırma şartları (Dutra ve ark., 2008) ve tedavi uygulanmayan denetim kümeleriyle karşılaştırıldığında büyük tesir büyüklükleri kullanılarak düşük orta aralıkta tesir büyüklüğü varsayımları ile meta-analitik incelemelerde desteklenmektedir.
KISIM 6
6.1. İNTERNET BAĞIMLILIĞI
İnternet bağımlılığını daha kapsamlı olarak “İnternet bağımlılığı geniş bir bağlamdır, bağımlılık pek fazlaca davranışsal ve dürtüsel denetim sorununu kapsamaktadır. Örneğin, internet bağımlılığı, internet dürtü davranışı, bilgi edinme bağımlılığı, bilgisayar bağımlığı vb.” biçiminde tanımlamışlardır (Armstrong, 2001). Lakin, internet bağımlılığı kavramı yerine patolojik internet kullanması sözünü tercih etmişlerdir (patolojij internet kullanması); bağımlılık kavramının bir organizmanın kimyasal ya da narkotik bir husus kullanmasına bağlı ruhsal ve fizikî bağlılık olduğunu sav etmişlerdir (Davis, 2001). İnternet bağımlılığının şöyle tanımlamışlardır: “Bir kişinin zihinsel ve davranışsal bir bozukluğun niye olduğu interneti çok kullanımı, burada interneti bir daha kullanmayı kuvvetli bir biçimde durdurmak yahut internetten geri çekilmeyi azaltmak dileğini içermesidir. Misal biçimde, zihinsel ve fizikî semptomlarla bağlantılı olabilir” (Tao R, ve ark., 2008). İnternet bağımlılığını “internetin tekrar yeniden kullanmasından kaynaklanan karşı konulmaz bir bir daha kullanım isteği yaratırken beraberinde internette harcanan vakti artıran tansiyonlar ve toleranslar yaratan kronik yahut döngüsel bir takıntı durumu” olarak tanımlamaktadır (Yang, 2008). İnternet bağımlılığı ruhsal ve fizikî bağımlılığı içerir. Bu mantıksız çok kullanım davranışının bir kararı olarak, internet bağımlılığı nihayetinde bedensel belirtilerle bir arada ferdi, toplumsal ve ruhsal hasara yol açabilmektedir”. Bu iki tarif hem internet bağımlılığının kapsamlı tarifleridir birebir vakitte yaygın olarak kullanılmaktadır. İnternet bağımlılığı altı çeşide ayrılabilir: (1) çevrimiçi oyun bağımlılı ğı, (2) siber-ilişkisel bağımlılık, (3) siber-cinsel bağımlılık, (4) çok bilgi yüklemesi, (5) siber dürtü aksiyonu ve (6) bilgisayar teknolojisi bağımlılığı.
6.2. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
Young (Young KS, 1996). DSM-IV’te patolojik kumar oynama için 10 kritere bakılırsa internet bağımlılığı özelinde sekiz soru belirledi:
① İnternetle meşgul hissediyor musunuz (önceki çevrimiçi aktifliği düşünün yahut bir daha sonraki çevrimiçi oturumu öngörün)?
② Memnuniyetinizi sağlamak için interneti giderek artan ölçülerde kullanma gereksinimi hissediyor musunuz?
③ İnternet kullanmasını denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için tekrar yine başarısız teşebbüslerde bulundunuz mu?
④ İnternet kullanmasını azaltmaya yahut durdurmaya çalışırken kendinizi huzursuz, depresif yahut hudutlu hissediyor musunuz?
⑤ Başlangıçta amaçlanandan daha uzun mühlet çevrimiçi kalıyor musunuz?
⑥ İnternet yüzünden kıymetli bir ilgi, iş, eğitim yahut meslek fırsatını kaybetmeyi tehlikeye yahut riske attınız mı?
⑦ İnternete bağlılığınızın boyutunu gizlemek için aile üyelerine, terapistlere yahut diğerlerine palavra söylemiş olduniz mi?
⑧ İnterneti sorunlardan kaçmanın bir yolu olarak mı yoksa disforik bir ruh halinden kurtulmak için mi kullanıyorsunuz (örn. çaresizlik, suçluluk, korku, depresyon duyguları)?
Hastalar, soruların beşine (ya da daha fazlasına) “evet” karşılığı verdiklerinde ve davranışları bir Manik Epizod ile daha uygun açıklanamadığında “bağımlı” olarak kabul edildi. “Beş” kesme puanı, Patolojik Kumar için kullanılan ölçüt sayısıyla tutarlıydı ve olağan ile patolojik bağımlılık yapan internet kullanmasını ayırt etmek için kâfi sayıda ölçüt olarak görülüyordu. “İnternet bağımlılığı klinik teşhis kriterlerinin” çerçevesini oluşturan Profesör Tao Ran, kapsamlı bir kıymetlendirme oluşturmak için internet bağımlılığının derecesini belirleme kriterlerinin aşağıdakilerle birleştirilmesi gerektiğine inanmaktadır:
(1) standart hastalık seyri (örn. , ortalama günlük daima internet kullanım müddetinin 6 saatten çok olması ve semptomatik standardı karşılaması 3 aya ulaşmış yahut aşmış);
(2) Uzun vadeli İnternet erişimi niçiniyle toplumsal fonksiyon (yani öğrenme, çalışma ve irtibat becerileri) ziyan görmüş;
(3) semptomatik kriterler göstermiş olmak.
Spesifik semptom kriterleri şunları içerir: İnternetin uzun vadeli, yinelayan kullanması, interneti öğrenme ve çalışmamak için kullanma maksadı yahut kendi öğrenmelerine ve çalışmalarına yardımcı olmama, aşağıdaki semptomlara göre:
(1) kuvvetli bir istek duyma yahut internet kullanmasına yönelik dürtü;
(2) tüm beden rahatsızlığı, sonluluk, konsantre olamama. Zou ve öbürleri 33. İnternet kullanmasını azaltırken yahut durdururken ortaya çıkan, sistemsiz uyku ve öteki geri çekilme tepkileri; geri çekme yansısı, başka benzeri elektronik ortamların (televizyon, el oyunu, vb.) kullanması yoluyla da
(3) aşağıdaki beşten en az birinin karşılanması ile kolaylaştırılmalıdır:
① memnuniyeti sağlamak için internet vaktinin ve girdi seviyesinin artan kullanması;
② tekraren durdurma gayretlerine karşın internet kullanmasının başlangıcını, sonunu ve müddetini denetim etme zorluğu;
③ bariz ziyanlı sonuçları ne olursa olsun internetin inatçı kullanması;
④ internet kullanması niçiniyle öbür ilgi alanlarını, eğlenceyi yahut toplumsal faaliyetleri azaltmak yahut terk etmek;
⑤ sorunlardan kaçmak yahut olumsuz hisleri hafifçeletmek için internetin kullanılması (Tao R, Wang JN, Huang XQ, Liu CY, Yao SM, Xiao LJ 2008).
6.3. OYUN VE İNTERNET BAĞIMLILIĞI
Duygusal istismar ve oyun bağımlılığıyla alakalı bulunmuştur. Duygusal istismar, çocuğun kıymet yahut iyilik hissine yönelik kelamlı ataklar yahut bir yetişkin yahut daha yaşlı bir kişi tarafınca çocuğa yönelik rastgele bir küçük düşürücü yahut alçaltıcı davranış olarak tanımlanmıştır (Bernstein ve ark., 2003) ve bakım verenlerin çocuğun temel gereksinimlerini (mesela sevgi, ilişkin olma, bakım, destek) karşılayamamalarıyla ilişkilendirilmiştir. Geçmişte yapılan araştırmalar, duygusal istismarın çeşitli toplumsal, duygusal ve davranış sorunlarıyla alakalı olduğunu göstermiştir (Maguire ve ark.., 2015). Bu sorunların başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynamak bu evrede bir teşhis kriteridir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Çok sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapan kullanmasını yordadığını vurgulamıştır (örn. sorunlu ve bağımlılık yapan internet kullanması (Dalbudak, 2014). Bu sorunların başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynanması bir teşhis kriteridir. (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Ayrıyeten, epey sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapan kullanmasını arttırdığını vurgulamıştır. (örn. sorunlu ve bağımlılık yapan internet kullanması (Dalbudak, 2014).
Patolojik İnternet kullanması için Bilişsel-Davranışçı Model (Caplan, 2010) ruhsal meseleleri olan bireylerin çevrimiçi etkileşimi tercih etme eğiliminde olduklarını ve bunun da his durum düzenlemesi için internet kullanmasına yol açabileceğini öne sürmektedir. Bu yol, internetin patolojik kullanmasının gelişmesine niye olan yetersiz öz düzenleme ile sonuçlanabilir. Yakın vakitte (Brand ve ark., 2019), tarafınca gözden geçirilen Kişi-Etki-Biliş Etkileşimi (I-PACE) modelinde erken yaşlarındaki olumsuz çocukluk tecrübelerinin, bağımlılık yapan internet kullanması üzere bağımlılık yapan davranışların hazırlayıcı değişkenleri içinde olduğunu argüman etmektedir. I-PACE modeli, muhakkak bir uyarana duygusal ve bilişsel reaksiyonlar ve azaltılmış engelleyici denetim üzere yürütücü fonksiyonlar içindeki etkileşimin bağımlılık yapan davranışların gelişmenine katkıda bulunduğunu savunan bir yapı sağlar. Bu teorik modellerle dengeli olarak, internetin bağımlılık yapan kullanması, olumsuz erken tecrübelerin ruhsal acısıyla başa çıkmayı sağlayan ruhsal bir sistem olarak görülebilir. Son vakit içinderda yapılan araştırmalar, depresyon ve/veya anksiyetenin (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020), aleksitimi (Schimmenti ve ark., 2017), düşük benlik hürmeti (Zhang ve ark., 2012) ve his düzenleme bozukluğu olduğunu (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020) buldu.
Çevrimiçi aktifliklerin yapısı, vaktin nasıl geçtiğini anlamamak, öteki biri üzere hissetmek ve bayılma üzere çözülme hisleri uyandırabilen tecrübeleri içerir. Bu niçinle, ağdaki bu güçlendirilmiş dissosiyatif tecrübeler, bağımlılık yapan çevrimiçi davranışlara yol açabilir (Griffiths, 2003). Bhalbukin ve arkadaşları (2019), kimlik karmaşası, gerçeklerden kaçma, gerçekliği gözlemleme ve gerçeklik hissini kaybetme üzere çevrimiçi etkinlikler sırasında yaşanan çözülme tecrübelerini yansıtan “çevrimiçi disosiyasyon” terimini önermiştir.
6.4. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Bir Başlangıç Noktası Belirlemek: Tedavi için bir başlangıç noktası belirlemek için üç teknik kullanılıyor, lakin internet bağımlılığını tedavi ederken tüm teknikler eşit derecede tesirli görünmüyor. birinci vakit içinderda, tedavi eden terapistler, en epey hala değişim düşünen beşerler için faydalı olduğundan, dezavantaj/avantaj istikrarı idmanının uygulanabilirliği konusunda bölünmüşlerdir. Bu durumda, birçok hasta esasen değişmek için motive olmuştur. Öte yandan, konuşmada daha kolay göz arkası edilen davranışların (uzun vadeli) dezavantajlarını yazmak hastalar için faydalı görünmektedir. Bu niçinle, tahlil için yararlı bir başlangıç noktası sağlayabilir.
KISIM 7
7.1. KUMAR BAĞIMLILIĞI
7.1.1. PATOLIJİK KUMAR
Dünya çapında yaygın bir faaliyet olan kumar, daha pahalı bir şey elde etme umuduyla pahalı bir şeyi riske atmayı içerir. (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Yetişkin sorun yaşamadan kumar oynar. Genel popülasyonda, patolojik kumar oynamanın ömür uzunluğu yaygınlık oranı yaklaşık %0.4-1.0’dır (DSM-V). Patolojik kumar, hastanın hayatına toplumsal, mesleksel, maddi ve aile bedellerine ve taahhütlerine ziyan verecek biçimde hükmeden sık, yenidenlanan kumar oynama ile sonuçlanan bir bozukluk olarak tanımlanabilir (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Çok kumar birinci defa Milletlerarası Hastalık Sınıflandırmasının dokuzuncu baskısında bir psikiyatrik bozukluk olarak kabul edildi (WHO, 1977). Üç yıl daha sonra, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının ABD tanısal kodlamasına patolojik kumar oynama eklendi, üçüncü baskı (DSM-III). DSM-III’e dahil edilen özgün teşhis kriterleri, o sırada birkaç profesörün klinik tecrübesine dayanıyordu; bu, bireyin ailesine, şahsi yahut mesleksel arayışlarına ve parayla ilgili bahislere verilen hasar ve bozulmaya vurgu yaptı. Bu baskıda, kumar bağımlılığı bir dürtü denetim bozukluğu (ICD-10) olarak sınıflandırılmıştır. Bir daha sonraki baskıda, kumar bağımlılığı kriterleri, “kumarı denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için yinelanan başarısız girişimlerin” eklenmesi üzere unsur bağımlılığına benzerliğini yansıtacak biçimde revize edildi (DSM-IV). DSM-IV’te kumar bağımlılığı, “Başka Yerde Sınıflandırılamayan Dürtü Denetim Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırılmıştır. kumar bağımlılığı üzerine artan bilimsel literatür, husus kullanım bozuklukları ile ortak ögeleri ortaya çıkarırken, kumar bağımlılığı, DSM’nin beşinci revizyonunda (DSM-V) “Madde Bağlı ve Bağımlılık Bozuklukları” birlikte taşınmıştır. Ayrıyeten, DSM-V’de kumar bağımlılığı, “kumar bozukluğu” olarak bir daha isimlendirildi. Bugün, kumar bağımlılığı unsur ile ilgili olmayan bozukluk yahut davranış bağımlılığıdır.
7.1.1.1. CÜMBÜŞE KARŞI PATOLOJİK KUMAR OYNAMA
Kumarla fazla ilgili olan birinin patolojik kumar oynama eğiliminde olduğu bilinmektedir. Ancak çizgiyi nereye çekmeliyiz? Fong ve öbürleri, (Fong ve ark., 2012) cümbüş hedefli kumarbaz ile patolojik kumarbaz içindeki farkları özetledi. İki kumarbaz hadisesi tanımlamışlardır;
Kumarbaz 1: Cümbüş Kumarbaz
• kumarhanede haftada 5 kere ve oyun başına 5 saate kadar poker oynayan 67 yaşında emekli hekim.
• Son 20 yılda kumar oynama limitleri artırılmamış.
• Kumarhanede asla planlanan mühletten çok kalmamış.
• İdmana ve aileye uygun vakit ayırır.
• Emeklilik hesabıyla mali açıdan rahat.
• Aile kumar davranışının farkındadır.
Kumarbaz 2: Patolojik Kumarbaz
• Parası olduğu her an kumar oynayan yirmi yaşındaki üniversite öğrencisi.
• Bunun yerine kumar oynamak için dersleri ve ödevleri atlar.
• Kumarı finanse etmek için banka dolandırıcılığına girer ve kız arkadaşından hırsızlık yapar.
• Son 2 yılda 10 kere kumarı bırakma yahut azaltma teşebbüsünde bulundu.
• Aile ve arkadaşlardan kumar davranışlarını gizler.
• Kumar oynamak için mali yardım ve burslardan gelen parayı kullanır.
• Makûs notlar ve mali durum niçiniyle üniversiteden atılmak üzere.
Birinci kumarbazla karşılaştırıldığında, ikinci kumarbaz kumarını denetim edemez ve kumar davranışından değerli olumsuz sonuçlar yaşar.
7.2. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
DSM-V’ye göre kumar bozukluğu teşhisi konması için, bir kişinin 12 aylık bir süre ortasında 9 teşhis kriterinden en az 4’ünü karşılaması gerekir. DSM-V’nin kumar bozukluğu teşhis kriterleri için aşağıya bakın:
1. İstenen heyecanı elde etmek için artan ölçülerde parayla kumar oynama muhtaçlığı.
2. Kumar oynamayı kesmeye yahut bırakmaya çalışırken huzursuz yahut sonludur.
3. Kumarı denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için yine tekrar başarısız gayretler gösterdi.
4. Sık sık kumar oynamakla meşguldür (mesela, geçmiş kumar tecrübelerini bir daha yaşamak, bir daha sonraki teşebbüsü engellemek yahut planlamak, kumar oynamak için para kazanmanın yollarını düşünmek üzere daima fikirlere sahip olmak).
5. Problemli hissettiğinde çoğunlukla kumar oynar (mesela, çaresiz, hatalı, telaşlı, depresif).
6. Kumarda para kaybettikten daha sonra, çoklukla intikam almak için diğer bir güne döner (“kişinin kayıplarını kovalaması”).
7. Kumarla münasebetinin boyutunu gizlemek için palavralar.
8. Kumar niçiniyle değerli bir alakasını, işini yahut eğitim yahut meslek fırsatını tehlikeye attı yahut kaybetti.
9. Kumarın niye olduğu umutsuz mali durumları hafifçeletmek için para sağlamak için diğerlerine güvenir.
7.3. KUMAR BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK TRAVMASI
Kumar bağımlılığı davranışsal bir bozukluk olarak sınıflandırılır ve husus kullanım bozuklukları ile kimi fenotipik benzerlikleri vardır. Çocukluk çağı meşakkatleri ve ömür stresörleri, yetişkinlikte unsur kullanması riskinin artmasıyla bağlantılıdır. (Felsher ve ark., 2010). Çocuklukta yaşanan belli travma tipleri, kumar bağımlılığı üzere muhakkak davranışsal bağımlılık cinslerinin gelişimi üzerinde değişen derecelerde tesire sahip olabilir. Kumar bağımlısı iştirakçilerde, travma şiddetinden bağımsız olarak, duygusal ihmal ve fizikî ihmal en sık onaylanan çocukluk çağı travması çeşidi olarak ortaya çıkmıştır (Felsher ve ark. 2010). Çocukluk çağı travması ile sorunlu kumar oynama içindeki alakanın, gerilim üzere çeşitli öteki faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir (Bergevin ve ark., 2006; Lane ve ark., 2016; Scherrer ve ark., 2007).
Sharma ve Sacco’nun yazdığı “Olumsuz Çocukluk Tecrübeleri ve Kumar: Ulusal Bir Araştırmanın neticeleri” başlıklı makale, çocukluk çağı travması ve kumarın yeni bir incelemesidir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, çocukluktaki olumsuz olayların, başka akıl sıhhati problemleri içinde kumar meseleleriyle bağlantılı olduğunu göstermektedir. Olumsuz çocukluk olayları yaşayan çocuklara ve gençlere yönelik tedbire ve tedavi eforları, çabucak sonrasında kumar problemleri geliştirme riskini azaltabilir (Wiechelt ve Straussner, 2015).
7.4. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Bilişsel-davranışçı terapi şu anda kumar bozukluğu için en tesirli tedavi usulü olarak kabul edilmektedir. Bu çeşit bir terapi, bir kişinin oyunu denetim etme ve galibiyeti varsayım etme yeteneğine bağlı irrasyonel fikirlerin, bu patolojinin gelişmenini ve sürdürülmesini belirleyen ana faktörleri temsil ettiği gerçeğini var iseyar (Korn ve Toneotta, 2004). Bahisle ilgili literatür, kumar bağımlılığı için daha fazla bilişsel-davranışçı terapi modeli içermektedir (Roylu N ve Oei TP, 2010; Disney ve ark., 2011; Blaszcznski ve Nower, 2002; Toneatto, 2002); (Apodaca ve Miller, 2003; Hodgins ve ark., 2001; Petry ve ark., 2006); üç kümeye ayırdıkları 231 zorlayıcı kumarbaz üzerinde mukayeseli bir çalışma yürüttüler: birinci küme, Anonim Kumarbaz yolu kullanılarak tedavi edildi, ikinci küme, bilişsel davranışçı terapi rehberliğinin sayesinde GA kullanılarak tedavi edildi, üçüncü küme GA kümelerine ve sekiz kişisel BDT seansına katıldı. BDT’den yararlanan iştirakçilerin %59’unda, BDT kitaplarındaki alıştırmaları tamamlayanların %39.2’sinde ve yalnızca GA kümelerine katılan iştirakçilerin %34’ünde güzelleşmeler tespit edildi (Ladouceur ve ark. 2002). Kumar bağımlılığı tedavisi için aşağıdaki beş adımı içeren bir terapi modeli önerdiler:
• Oyunun genel istikametleri açısından bilgilendirme;
• Kumar oynamadaki faaliyetlerin nasıl yürütüldüğü ile kumarbazın mantıksız inançlarını değiştirme;
• Yeni başa çıkma maharetlerinin ve sorun çözmenin geliştirilmesi;
• Toplumsal yetenekler kazanma;
• Birtakım nüks tedbire tekniklerini öğrenme.
haftalık sıklıkta sekiz seans süren bir bilişsel-davranışçı terapi küme terapisi protokolü önermektedir. Protokolün aşağıdakileri içeren oturumun ödevi(Petry, 2005):
• Genel bilgiler, oyundan kaçınma için ödül sisteminin sunulması ve bu faktörleri belirleme, oynama dürtüsüne katkıda bulunan faktörleri;
• Kumar davranışının fonksiyonel tahlili;
• Keyifli aktifliklerin artan sıklığı;
• Otomatik idare planı;
• Kumar oynama dürtüsüyle başa çıkma;
• Girişkenlik ve oyunu reddetme yeteneği için eğitim;
• Mantıksız fikirleri değiştirme;
• Acil durumlar için planlama ve nüksetmeyi tedbire.
7.5. KUMAR BAĞIMLILIĞI İÇİN BDT
Ana bileşenlerin kumarbaz ortamının patolojik kumar oynamaya daha az iletken olacak biçimde bir daha yapılandırılmasına atıfta bulunduğu bir model önerdi; hastalara evvela talih oyunuyla ilgili mantıksız niyetlerini tanımlamaları, bu fikirlerle patolojik oyun davranışları içindeki ilişkiyi anlamaları ve yeni baş etme halleri belirlemeleri öğretilir (Ledgerwood ve Petry, 2005)dört adım içeren bir bilişsel-davranışçı terapi modeli önerdi(Roylu ve Oei, 2010):
• Motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak, danışanın karşılaştığı meseleleri ve gereksinimlerini, eğitimini ve motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak fonksiyonel olmayan davranışları değiştirmek maksadıyla güdülerini kıymetlendirme;
• Kumarbaz kompulsif kumar davranışını stabilize etmek ve yinelama durumunda olumsuz tesirleri en aza indirmek emeliyle kullanılan bilişsel-davranışçı terapinin temel stratejilerini kumarbazın tanıtması;
• Oyun davranışındaki olumlu değişikliklerin sürdürülmesi açısından kimi başa çıkma biçimlerinin öğrenilmesi;
• Elde edilen terapötik kazanımların idame stratejilerinin öğrenilmesi ve nüksün önlenmesi.
kumarbazlar için aşağıdaki adımlardan oluşan bir kendi kendine yardım programı tanıttı. (Blaszczynsky, 2010):
• Oyunu durdurmak için motivasyonu artırma;
• Kumar davranışının izlenmesi;
• Gevşeme tekniklerini izleyerek kumar oynama dürtüsünü denetim etme;
• İrrasyonel fikirleri tespit etme ve onları öbür rasyonelliklerle değiştirme;
• Nüksün önlenmesi;
• Aile takviyesi almanın yeni yollarını öğrenme.
Kumar bağımlılığının tedavisi için motivasyonel görüşme teknikleri, bilişsel-davranışçı terapi ve nüksetmeyi tedbire tekniklerini içeren bilişsel-davranışçı terapinin bir alternatifini kullanırken (Wulfert ve ark., 2003) farklı bir model önerdi. Anahtar kavramların aşağıdaki üzere olduğu durumlarda motivasyonu yükseltme: değişimin eserini gözlemlemek için kumar oyuncusunun motivasyonunu yükseltmek temeldir; motivasyon dinamik bir özelliktir; ve motivasyon, danışmanın davranış ve tavrı da dahil olmak üzere dış faktörlerden etkilenir. (Miller ve Rollnick, 2004) Bilişsel-davranışçı terapinin avantajları, güzel yapılandırılmış bir terapi çeşidi olması, hudutlu bir vakit diliminde gerçekleştirilmesi, öteki terapi cinslerine nazaran daha az maliyet gerektirmesi ve uzun vadeli sonuçlar vermesidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kumar bağımlılığı için bu tip tedavinin muvaffakiyet oranları %36 (Sylvain ve ark., 1997) ile %42 ( Ladouceur ve ark., 1998) içinde değişmektedir; %72’ye (Tolchard ve ark,. 2000) %77’ye kadar ( Ladouceur ve ark., 2003) ; %49’a (Petry, 2005); ve %74 (Rizeanu, 2014).
Kumar oynama bozukluğunun tedavisi her şeydilk evvel birfazlaca sorunu birlikteinde getirir, zira patolojik kumar oynama kendi başına bir bozukluk olarak fakat son vakit içinderda kabul edilmiştir, kâfi sayıda araştırma yapılmamıştır ve eğitimli profesyonellerin eksikliği vardır. Bu alanda ruhsal ve psikiyatrik hizmetler sunulması değer arz etmektedir. Romanya’da kumar bağımlılığı için bilişsel-davranışçı terapi modelini temel olarak bilişsel bir daha yapılandırma tekniklerine dayalı ve aşağıdaki temel gayelerle tanıtıldı:
• Kumarbazların günlük işleyişine müdahale eden kumar bozukluklarının sonuçlarını azaltma;
• Kumar bağımlılığı davranışı geliştirme riskini önlemek yahut azaltma;
• Bu bozuklukla bağlı olumsuz duygusallığı yönetme (depresyon, dert, stres);
• Eğlenme muhtaçlığının karşılanması ve deneklerin ömürleri üzerinde yıkıcı bir tesir yaratma riski taşımayan yeni ve güzel rekreasyonel ve toplumsal faaliyetler geliştirme.
Model, kıymetlendirme ve formüle etme, psiko-eğitim ve ABCDE modeline giriş, bilişsel bir daha yapılandırma, sorun çözme eğitimi, atılganlık hünerleri eğitimi ve nüksetmeyi tedbire üzere çeşitli kademeleri içerir. Klinik kıymetlendirme etabında, kumar davranışını değiştirme motivasyonunu artırarak bireyin terapötik sürece iştirakine bakılır ve aşağıdaki konular netleştirilir (Rizeanu, 2013):
• Bireyin patolojik kumar meselelerinin kaynağı;
• Etiyolojik ve idame faktörleri;
• Deneklerin ruhsal takviyeye ulaşma derecesi ve aldıkları dayanağın aktifliği;
• Tedaviye kendi inisiyatifleri ile mi yoksa arkadaşlarının isteğiyle mi başvurdukları;
• Uzman ruhsal hizmetlerimizden nasıl haberdar oldukları;
• Ruhsal dayanağa ulaşmamışlarsa bunun niçinleri. Faal dinleme, yansıtma, kelamsız bağlantı (görsel teması sürdürme, açık beden duruşu, kıymetlendirme yapmayan yüz tabiri, ton tutarlılığı vb.) ve kelamlı irtibat (örn. söylenenlerin anlamı).
Dryden ve Matweychuk, tedaviden kaynaklanan faydaların sürdürülmesinin, bağımlılık yapan davranış nüksü kelam konusu olduğu sürece, risk durumları ve gelecekteki ayartmalarla ilgili olarak başa çıkma marifetlerinin geliştirilmesini gerektirdiğine inanmaktadır; muharrirler aşağıdaki teklifleri sunar (Dryden, 2000).
• Diğerlerini mutlu etme alışkanlığını bırakmak ve kendinizi birinci, başkalarını ikinci plana atmak üzere birkaç sağlıklı inanç geliştirin;
• Birkaç toplumsal ilgi alanı yaratın (veya geliştirin): etrafınızdaki insanların hayatta kendi istekleri ve amaçları olduğunu ve size her vakit şartsız takviye sağlayamayacaklarını anlayın, ayrıyeten onları nasıl destekleyebileceğinizi ve yanlarında olabileceğinizi de düşünmelisiniz;
• ömrünüzün denetimini nasıl ele alacağınızı öğrenin; bağımlılık yapan davranışlarınızın ömrünüzü denetim etmesine müsaade vermeyin;
• Kendiniz için belirlediğiniz gayelere ulaşabilmeniz için hayal kırıklığına karşı yüksek bir tolerans geliştirin;
• hayatınızdaki daha sonraki zorluklarla başa çıkabilmek için esnek olun;
• Meçhullüğü kabul etmeyi öğrenin, zira hiç bir şeyin muhakkak kesin olmadığı bir olasılıklar dünyasında yaşıyoruz;
• Vaktinizi değerlendirmenin yeni yollarını bulabilmeniz için yaratıcılığınızı geliştirin;
• Mantıklı düşünün, kısa ve uzun vadeli amaçlar belirleyin ve hareketlerinizin muhtemel sonuçlarını düşünün;
• Kişi olarak kim olduğunuz hakkında global değerlendirmeler yapmadan kendinizi şartsız olarak kabul etmeyi öğrenin;
• Kendiniz için belirlediğiniz gayelere ulaşma bahtınızı artırmak için sırf hudutlu riskler alın;
• Anında tatmin ve uzun vadeli tatmin içinde bir istikrar kurarak, uzun vadeli hazcılık ideolojisini benimseyin;
• Kendi olumsuz hislerinizin sorumluluğunu, onları dış niçinlere bağlamadan üstlenin;
• İş, dinlenme, spor ve boş vakit etkinliklerinin sağlıklı bir oranıyla sağlıklı bir ömür üslubunu benimseyin;
• Zorluklar karşısında bile uygun bir mizacını korumak için bir mizah anlayışı geliştirin.
KISIM 8
8.1. BDT TERAPİSİ ÇOCUKLUK TRAVMASI
8.1.1. TRAVMA ODAKLI BİLİŞSEL DAVRANIŞ TERAPİSİ
Travma Odaklı Bilişsel Davranışçı Terapi (Cohen ve ark., 2017), deneyimlemiş yahut şahit olabilecekleri rastgele bir travmatik olayla ilgili travma daha sonrası gerilim belirtileri gösteren 3 ile 18 yaş ortası çocuklar için ispata dayalı ve manuelleştirilmiş bir tedavidir. Fakat, bir çocuğun BDT’ye katılması için tam TSSB tanısı almış olması gerekli değildir. BDT tipik olarak 12 ile 16 haftalık seanslarda verilir. Travma daha sonrası gerilim belirtileri olan çocukların tedavisine ait araştırmaların incelemelerinde (yani, Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi 2004; Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi ve Çocuk ve Ergen Hizmetleri Araştırma Merkezi 2018; Saunders ve ark., 2004; Silverman ve ark., 2008) BDT, tüm incelemelerde en yüksek puan verilen (yani delile dayalı uygulama) tek tedaviydi. Travma hikayesi ve travma daha sonrası semptomları olan çocuklarda BDT’nin olumlu sonuçları niçiniyle, farklı finansman kaynaklarıyla çeşitli projeler aracılığıyla ülke genelinde geniş çaplı yaygınlaştırma devam etmektedir (Sigel ve ark., 2013). Üç ila beş yaş ortası çocuklar için, BDT, çocuklarda TSSB semptomlarını, depresyonu, korkuyu ve davranış sorunlarını azaltmada aktiflik göstermiştir (Cohen ve Mannarino, 1996; Cohen ve Mannarino, 1997; Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). Bu yaş aralığı için BDT’nin ebeveynlik maharetlerini ve çocuğun ebeveyn takviyesini geliştirdiği ve ebeveyn kahrını azalttığı da gösterilmiştir (Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). BDT’nin terapötik bileşenleri içinde travma hakkında psikoeğitim; Ebeveynlik yetenekleri; gevşeme ve başka başa çıkma marifetlerinin gelişimi; his tanımlama; niyetler, hisler ve davranışlar içindeki ilişkileri anlamak; çocuğun şahit olduğu yahut yaşadığı travmatik olay(lar)ın anlatımı ve alakalı niyet, his ve davranışları kelamlı olarak işlemek; gençlere bu çeşit hatırlatıcılara maruz kalmayı nasıl yöneteceklerini öğretmek gayesiyle travmatik olay(lar)ın hatırlatıcılarına kademeli olarak maruz kalma; ortak bakıcı-çocuk işi; ve güvenlik/önleme hünerlerini geliştirmek. Birçok seans, çocuk ve bakıcı içinde eşit olarak bölünür ve terapist her bir bireyle tek başına bir seans yürütür. Fakat birtakım seanslar, çocuğun, bakıcının ve terapistin tamamının bulunduğu birleşik seanslar biçiminde yürütülür. BDT yapılandırılmıştır ve direkt travmatik gerilimin tesirine odaklanır. Uygulama, akıl sıhhati uzmanları tarafınca yaygın olarak kabul edilen bilişsel-davranışçı, maruz bırakma ve ebeveynlik terapilerinin prensipleriyle tutarlıdır.
KISIM 9
9.1. EMDR TERAPİ ÇOCUKLUK TRAVMASI
9.1.1. TEDAVİYE GENEL BAKIŞ
EMDR terapisi, organik eksiklikten kaynaklananlar haricinde, epeyce çeşitli patolojilerin temeli olduğu var iseyılan olumsuz ömür tecrübelerini ele alan sekiz etaplı bir tedavi yaklaşımıdır (Shapiro, 2001). Oturumların sayısı ve çeşitli basamakların uzunluğu, olayın karmaşıklığına bağlıdır. Örneğin, tek travmalı TSSB, üç seansta başarılı bir biçimde tedavi edilebilir (Wilson ve ark., 1995, 1997). Bu üzere durumlarda anamnez alma ve hazırlık basamakları birinci seansta gerçekleşebilir ve kıymetlendirme ve bir daha sürece basamakları (duyarsızlaştırma, yerleştirme, beden taraması) ikinci seansta açılıp üçüncü seansta tamamlanabilir. Kapanış basamağı, bireyi istikrara getirir ve oturumu bitirir, bir daha kıymetlendirme etabı ise bir daha işlemenin akabinde oturumu başlatır. Karmaşık TSSB’si olanlar için, hikaye alma ve hazırlık evreleri, hadisenin kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesini ve danışanın sürece başlamak için kâfi tesir kararlılığına sahip olmasını sağlamak için daha fazla oturuma yayılabilir. Benzeri biçimde, bir daha sürece, oldukcalu travmaları gereğince tedavi etmek için ek seanslar gerektirecektir.
EMDR terapisinin genel emeli, danışanların olumsuz hayat tecrübelerinin anılarını bir daha işlemelerine yardımcı olarak uygun bir zihinsel sıhhati geri kazandırmaktır, bu da tabiatıyla his, biliş, fizikî duyumlar ve davranışlarda değişimlere yol açar. Tedavi kısmında gösterildiği üzere, standartlaştırılmış prosedürler, ardışık ikili ikili dikkat uyarımları (görsel, işitsel yahut dokunsal) sırasında şuurda ortaya çıkan içsel olarak oluşturulan çağrışımları teşvik ederek bilgi sürece sistemini eşzamanlı olarak kolaylaştırırken, fonksiyonsuz olarak depolanmış anılara erişmek için kullanılır. Bu stimülasyon, danışandan içsel reaksiyonlarını takip ederken yatay süpürme hareketlerinde bir ışığı yahut klinisyenin parmağını ileri geri takip etmesi istenerek uygulanır. Yaklaşık 30 saniye daha so
Okumaya devam et...